Компетентностный подход к объективизации качества повторных операций (стр. 2 )

Актуальность темы диссертации. Релапаротомия (РЛ) – это всегда сложная, нестандартная, опасная операция, а потому не каждому хирургу следует доверять ее выполнение. В этом плане, РЛ достойна приложения высококвалифицированного, то есть компетентного хирурга, имеющего достаточно большой опыт не только внутрибрюшных операций, но и РЛ.

Хирургия послеоперационного перитонита (ПП) - наиболее драматичный раздел неотложной медицины. Многие исследователи отмечают тот факт, что имеется отчетливая тенденция к увеличению частоты РЛ и увеличение летальности после нее. По сводным данным, частота РЛ составляет 1,8-8,2%, а летальность - 70-82,6% [ и соавт., 2007; , 2012; M. Raki еt. Al., 2005]. Признавая то, что результаты РЛ остаются неудовлетворительными, многие авторы считают, что летальный исход, как правило, определяется не самой РЛ, а тем, что ее выполняют с опозданием, при уже свершившейся катастрофе в брюшной полости, когда показание к операции становится бесспорным, а эффективность ее, наоборот, спорной [, 2004; и соавт., 2009; D. A. Anaуа, et. Al., 2003].

Отказ хирурга от РЛ при ПП по причине безнадежности, бесперспективности, ссылки на сопутствующие заболевания, возраст пациента и пр. Всегда был и останется грубой стратегической и тактической ошибкой – считают многие исследователи этой проблемы [ и соавт., 2004; , 2010; R. I. Reid et. Al., 1999]. Когда хирурги начинают раздумывать, стоит ли проводить РЛ или нет, то это означает, что как раз ее пора выполнить – резюмируют отдельные исследователи, подчеркивая парадоксальность подхода [М. Шейн, 2003; и соавт., 2009; M. Schein, 1991; 2002].

Хирургия ПП является наиболее сложной проблемой, целиком зависящая от оптимальности и эффективности предпринимаемой санационной релапаротомии (СРЛ). Нужно отметить, что широкий разброс летальности, который в разных клиниках составляет 16,7-71,6%, обусловлен разными подходами к оценке эффективности СРЛ [ и соавт., 2000; и соавт., 2001; и соавт, 2003; А. Ибадильдин и соавт., 2004; и соавт., 2009; , 2011; R. I. Reid et. Al., 1999; K. Bosscha et al., 1998, 2000; D. A. Anaуа, et. Al., 2003; M. Schein, 1991; 2002; M. Raki еt. Al., 2005].

При оценке эффективности СРЛ, как правило, исходят из сложности и тяжести патологии, а значение уровня квалификации оперирующего хирурга, как субъективный фактор зачастую не учитывается [ с соавт., 2006; с соавт., 2007; R. G. Holzheimer et. Al., 2003]. Нужно признать и то, что до настоящего времени, применяемая хирургами технология СРЛ чрезмерно разнообразная, в большинстве случаев опирающейся на опыт, знание и интуицию оперирующего хирурга. При отсутствии надежных доказательств приемлемости той или иной технологии, хирурги и полагаются на свой опыт и здравый смысл.

В этом плане, позиция доказательной медицины (ДМ) неоспорима: при обосновании выбора метода операции «вес» каждого факта тем больше, чем строже научная методика исследования, в ходе которого этот факт получен [Р. Флетчер и соавт., 1998; , 2001; и соавт., 2003; I. Braghetto, A. Csendes, M. Lazo, 1988; J. M. Engel, еt al., 2003].

Связь темы диссертации с крупными научными программами. Основными научно-исследовательскими работами, проводимыми научными учреждениями. Тема инициативная.

Цель исследования. Повысить оптимальность тактико-технических решений у больных с послеоперационным перитонитом, а также эффективность санационной релапаротомии на основе компетентностного подхода к самой проблеме повторных вмешательств.

Задачи исследования:

1.  Выполнить методологический анализ и синтез проблемы объективизации: уровня профессиональной квалификации хирурга, привлеченных к первичной лапаротомии и санационной релапаротомии; степени тяжести состояния больных, подвергнутых к санационной релапаротомии; степени исходной сложности хирургической ситуации при санационной релапаротомии;

2. С позиции доказательной медицины оценить роль и значимость компетентностного подхода к оценке эффекта санационной релапаротомии на основе изучения корреляционной зависимости конечного результата: от исходной тяжести состояния больных, подвергаемого санационной релапаротомии; от основных факторов риска (преклонный возраст больных, полиорганная недостаточность); от специфики исходной патологии, степени сложности хирургической ситуации (ОКН, ОАТ, ООА, ООХ, ОЯБ, ОГЗ, ОЭП, ООП); от уровня профессиональной квалификации хирурга, привлекаемых к санационной релапаротомии;

3. С позиции доказательной медицины объективизировать исходную интегральную тяжесть патологии, а также ее динамики после санационной релапаротомии на основе применения: клинико-лабораторного и биохимического мониторинга; многокомпонентных прогностических шкал (APACHE II, SAPS, SOFA, MPI, PIA); собственных методов прогнозирования и оценки;

4. На основании полученных данных и шкалы уровня доказательности разработать градуированные практические рекомендации по выбору акцентируемых технологий санационной релапаротомии у больных с послеоперационным перитонитом в ракурсе исходной осложненной патологии.

Научная новизна полученных результатов.

Впервые на большом клинико-статистическом материале и на базе принципов ДМ изучена сравнительная результативность СРЛ в ракурсе принципиально нового, компетентностного подхода.

Впервые выполнен методологический анализ и синтез проблемы объективизации уровня ПКХ, привлеченных к первичной лапаротомии и СРЛ. Кроме того, с точки зрения общей методологии, проанализирована проблема объективизации степени ТСБ, подвергнутых к СРЛ, а также степени исходной сложности хирургической ситуации при СРЛ.

Впервые с позиции ДМ изучена роль и значимость компетентностного подхода к оценке эффективности СРЛ на основе изучения корреляционной зависимости конечного результата: во-первых, от исходной ТСБ, подвергаемого СРЛ; во-вторых, от основных факторов риска (ПВБ, ПОН); в-третьих, от специфики исходной патологии, степени сложности хирургической ситуации; в-четвертых, от уровня ПКХ, привлекаемых к СРЛ;

Впервые с позиции ДМ объективизирована исходная интегральная тяжесть патологии, а также ее динамика после СРЛ на основе применения не только общепринятого клинико-лабораторного и биохимического мониторинга, но и многокомпонентных прогностических шкал.

Разработаны собственные методы прогнозирования и оценки профессиональной компетентности хирургов, тяжести и сложности хирургической ситуации. На основании полученных данных и шкалы уровня доказательности разработать градуированные практические рекомендации по выбору акцентируемых технологий СРЛ у больных с ПП в ракурсе исходной осложненной патологии.

Практическая значимость полученных результатов.

Представленный подход к оценке эффективности СРЛ является принципиально новым, нуждающимся в повсеместном применении.

Разработанные методы прогнозирования и оценки ПКХ, тяжести и сложности хирургической ситуации при ПП, причиной которого является целый ряд острой осложненной хирургической патологии, позволяют быстро и достоверно оценить ПКХ и ТСБ на основании критериев, доступных для применения в ЛПУ всех уровней.

Способы объективизации исходной интегральной тяжести патологии, а также ее динамика после СРЛ должны включать не только общепринятый клинико-лабораторный и биохимический мониторинг, но и многокомпонентные прогностические шкал.

Факторный анализ причин СРЛ заостряет внимание организаторов здравоохранения, хирургическое сообщество и коллективов на проблеме профилактики организационных, тактических, технических причин развития осложнений у больных с острыми заболеваниями и травмами живота. Будучи информированными о них можно перестроить деятельность хирургических стационаров, а хирургов - настроить на эффективную и своевременную СРЛ.

Экономическая значимость полученных результатов включает возможность получения эффективности от внедрения нового компетентного подхода к оценке эффективности СРЛ, от выработанной стратегии, тактики и техники проведения СРЛ, своевременного прогнозирования необходимости их выполнения на основе интегральных показателей ТСБ с ПП.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

~  В клиниках необходимо создать список наиболее опытных и высококвалифицированных хирургов («досье хирурга»), авторизованных для выполнения масштабных и сложных операций, включая в первую очередь РЛ. Досье должен содержать в себе качественные сведения о ПКХ однозначного, преемственного, сопоставимого и наглядного характера;

~  При анализе эффективности оперативных вмешательств, включая РЛ, необходимо использовать компетентностный подход с обязательным учетом уровня предметно-специализированной и общей компетентности хирурга. Необходимо разработать и внедрить «Паспорт доверия» и предусмотреть возможность расширения перечня разрешаемых операций в зависимости от повышения уровня ими своей предметно-специализированной и общей компетентности;

~  На основании целенаправленных научных исследований и мета-анализа доступной информации необходимо активно внедрять градуированные практические рекомендации по выбору акцентируемых технологий РЛ у больных с ПП. При этом учесть, что эффект СРЛ зависит от сопряженности трех факторов: ПКХ, ПВБ и ПОН. Для оценки степени ТСБ, как основного фактора риск, наряду с клинико-лабораторными и биохимическими данными, необходимо использовать современные интегральные шкалы (APACHE II, SAPS; MIP; PIA), позволяющие систематизировать, стандартизировать критерии сравнения эффекта того или иного оперативного вмешательства;

~  ПКХ является важнейшим объективным ресурсом повышения эффекта СРЛ при ПП. При этом следует учесть, что коэффициент детерминации благоприятного исхода такого фактора, как ПКХ при выполнении СРЛ у больных с ОКН, ОАТ, ООП достаточно высокий, у больных с ОЯБ, ОЭП – средний, у больных с ООА, ООХ, ОГЗ – относительно низкий. При указанных заболеваниях сила влияния на неблагоприятный конечный исход такого фактора как ПОН выражена, тогда как влияние другого фактора – ПВБ – относительно слабая;