Компетентностный подход к объективизации качества повторных операций (стр. 21 )

Показатели печеночных проб остаются повышенными лишь у больных экспонированной группы, тогда как у больных не экспонированной группы показатели нормализуются. Такая же тенденция прослеживается и в отношении амилазы. Но в недельный срок ее содержание так и не достигает уровня нормы у больных обеих подгрупп (р<0,05).

Содержание остаточного азота и мочевины остаются повышенными, в особенности в подгруппах не экспонированной группы (р<0,05). Такая же закономерность характерна и для содержания креатинина в крови. Суточный диурез и удельный вес мочи остаются повышенными у больных экспонированной группы, тогда как у больных не экспонированной группы эти показатели оказываются ниже нормы (табл.5.8.).

Таблица 5.8 - Биохимические параметры (М±m) в подгруппах В и Г групп сравнения (I, II) до и после СРЛ (5-7-е сутки)

Показатели	До СРЛ	I	II
В	Г	В	Г
Бил.(общ.), мкмоль/л	42,5±2,6	34,3±10,3*	55,1±5,4*	39,2±5,4*	58,6±6,2*,**
Бил.(пр.), мкмоль/л	10,2±0,3	10,4±1,2*	14,5±3,6*	16,2±3,6*	18,3±4,1*
Бил.(непр.), мкмоль/л	30,2±1,2	26,1±6,7*	34,2±8,4*	33,1±3,5*	36,3±8,3*,**
АСТ, ммоль/л	0,6±0,03	0,5±0,01*	0,8±0,01*	0,6±0,05*	0,8±0,01*
АЛТ, ммоль/л	2,1±0,2	2,1±0,2	2,8±0,2	3,2±0,4*	6,4±0,2
Белок (общ.),г/л	52,6±4,4	49,6±6,0*	55,1±4,2*	48,6±9,4*	49,6±9,1*
Альбум.,%	28,2±11,1	28,2±11,1*	25,3±12,4*	30,6±8,4	32,4±10,2**
γ-глобулин,%	6,2±1,8	6,2±1,8	6,6±1,2	16,5±2,6*	18,3±4,2*,**
Тимоловая проба, ед.	10,4±1,2	8,3±1,1*	8,2±2,0*	5,4±1,5*	6,9±1,4**
Сулемовая проба, ед.	3,4±0,5	2,7±0,3*	2,8±0,2*	2,1±1,1*	2,4±0,9**
Амилаза, г/час. л.	32,3±3,5	31,6±4,0*	30,2±1,5*	29,5±3,3*	24,2±3,2**
Ост. N., ммоль/л	36,2±3,6	21,2±3,2	21,2±3,2	35,6±3,6*	24,2±2,0**
Мочевина, ммоль/л	8,6±1,2	8,6±1,2*	8,5±2,0*	10,6±1,8*	5,6±0,5**
Креатинин, ммоль/л	92,4±10,2	92,4±10,2*	93,2±8,8*	120,4±10,8*	80,2±8,4**
Na, ммоль/л	144,2±1,6	145,2±1,5*	142,2±1,4*	126,1±1,0*	124,6±1,1**
К, ммоль/л	3,4±0,2	3,1±0,2	3,1±0,1	3,5±0,1*	3,3±0,3

Примечание: * - достоверно в сравнении с исходным; ** - достоверно в сравнении подгрупп В и Г.

В сроки послеоперационного наблюдения показатели водно-электролитного обмена резко нарушены. Если у больных экспонированной группы сохраняется гипернатриемия и гипокалиемия, то у больных не экспонированной группы отмечается критическая гипонатриемия (р<0,05).

5.3. Результаты расчетов СРС

В данном разделе приведены расчеты СРС по оценке размера эффекта СРЛ. При расчетах RR и OR шло сравнение показателей экспонируемой группы, как основной с соответствующими показателями не экспонируемой группы, как контрольной.

Выполнение СРЛ было поручено 9 хирургам, 5 из которых нами отнесены к категории А, а 4 – в категорию Б. Хирурги из категории А имели УКХ >75 (в среднем 88 баллов), тогда как у хирургов категории Б, привлеченные к СРЛ значение этого показателя составлял 50-75 (в среднем 68 баллов). Если в категории А показатель УРХ составлял 12-15 баллов, то в категории Б – 8-12 баллов (в среднем, соответственно, 13 и 10 баллов) (рис.5.4.).

Рис.5.4. Медиана показателей (Ме) профессиональной

компетентности хирургов

По количественным показателям профессиональной компетентности хирурги из категории Б (ИП-СКХ в среднем – 55 баллов, ИОК – 45 баллов) оценивались ниже, чем хирурги из категории А (ИП-СКХ в среднем 76 баллов, ИОК – 68 баллов). В целом, по всем показателям уровня компетентности профессиональные преимущества были на стороне хирургов категории А.

Коэффициент детерминации благоприятного исхода такого фактора, как ПКХ при выполнении СРЛ у больных с ОКН, осложненный ПП составляет r2+0,442. Имеется четкая корреляция (х2 - 12,1) и прямая сопряженность (Q – 0,012) с благоприятным конечным результатом СРЛ.

У больных с ОКН наибольшую силу влияния на неблагоприятный конечный исход имеет ПОН (r2 - +0,077). Хотя этот фактор имеет относительно слабую связь (Q – 0,004). По нашим данным ПВБ оказывает незначительное влияние на исход данной патологии (r2 = - 0,022; х2 – 7,3).

Нужно отметить, что неблагоприятный исход у больных экспонированной группы в сравнении с больными не экспонированной группы в большей степени находились в зависимости от ПОН. Между тем, у больных не экспонированной группы в сравнении с больными экспонированной группы неблагополучный исход в большей мере зависел и от ПВБ.

РСИ показали, что у больных в возрасте >50 лет RR равнялся – 0,5, тогда как OR – 0,12. Иначе говоря, в тех случаях, когда больных оперировали хирурги категории А шансы на благоприятный исход операции у них возрастает на 50%, а уровень риска возникновения неблагоприятного исхода – на 12%. В случаях, когда к операции привлекались хирурги категории Б шансы на благоприятный исход операции равняется 22%, а риск возрастает на 36%.

РСИ также показали, что у больных с ПОН RR = 0,22, OR = 0,62. Таким образом, шансы на благоприятный исход составляет у них 22%, а относительный риск возрастает на 62%.

В не экспонированной группе дело обстоит еще хуже. В частности, RR составляет 0,12, а OR – 0,92. Иначе говоря, шансы на неблагоприятный исход возрастает на 30%, а шансы больных на благополучный исход снижается на 10%.

Таким образом, при подключении к СРЛ хирургов более высокой профессиональной квалификации повышает шансы на благоприятный исход операции.

Разумеется, заметно снижается уровень неблагоприятного исхода. Об этом можно судить по конечному показателю СРЛ – послеоперационной летальности.

Рис.5.5. Летальность (%) в подгруппах А, Б,В, Г после СРЛ

Анализ структуры летальность (рис.5.5.) среди больных с ОКН показал, что после СРЛ в экспонированной группе, как указывалось выше, погибли 3 из 29 больных (10,3%). Причем в возрасте <50 лет – 1 из 18 больных (5,5%), а в возрасте >50 лет - 2 из 11 больных (18,1%). В не экспонированной группе погибли 5 из 25 больных (20%). Причем, в возрасте <50 лет – 1 из 17 больных (5,9%), а в возрасте >50 лет – 4 из 8 больных (50%).

Таким образом, в экспонированной группе летальность в подгруппе Б в 3 раза выше, чем в подгруппе А (р<0,05). В не экспонированной группе летальность в подгруппе Б в 4 раза выше, чем в подгруппе А (р<0,05). Итак, летальность после СРЛ в экспонированной группе оказалась в 2 раза меньше, чем в не экспонированной группе. РСИ достоверно показали, что в обеих группах сравнения летальность у лиц >50 лет в 3-4 раза выше, чем у больных в возрасте <50 лет.

Анализ структуры летальности после СРЛ также показал, что в экспонированной группе все погибшие больные относились к подгруппе Г, то есть у них имело место ПОН. При перерасчете на количество больных с ПОН в экспонированной группе летальность после СРЛ составляет 10,3%. В не экспонированной группе погибли 5 больных, причем, в подгруппе В – 1 и в подгруппе Г – 4 больных. Соответственно, летальность в подгруппе В составила 4%, а в подгруппе Г – 16%.

Таким образом, летальность в экспонированной группе наблюдалась лишь у больных с ПОН, тогда как в не экспонированной группе летальность у больных с ПОН было в 4 раза выше, чем у больных без ПОН.

5.4. Результаты систематического анализа акцентируемых технологий СРЛ

В данном разделе изложены результаты систематического анализа акцентируемых технологий доступа, ревизии, оперативного приема, санации и дренирования брюшной полости при СРЛ у больных ПП причиной которого была ОКН. Анализ включал и результаты целевого интервьюривания хирургов, привлеченных к СРЛ.

Все хирурги, привлеченные к СРЛ однозначно отметили тот факт, что СРЛ у больных с ПП, первичной причиной которого была ОКН, как правило, крайне сложная операция, что связано с большими отклонениями в положении и синтопии тонкого и толстого кишечника, с наличием межкишечных и межорганных сращений, уменьшением объема свободной брюшной полости, а также с изменениями передней брюшной стенки после лапаротомии.

Хирурги признают, за исключением случаев топически диагностированных внутрибрюшных абсцессов после операции по поводу ОКН, при СРЛ целесообразно использовать широкий средне-срединный доступ, в том числе путем разведения краев лапаротомной раны и обязательным расширением ее вверх или вниз. При этом обязательно нужно удалить все наложенные при первой операции швы брюшной стенки, произвести некрэктомию или полную хирургическую обработку раны при обширном нагноении. Такую технологию доступа избрали все 5 хирургов категории А и 2 из 4-х хирургов категории Б.

Безусловно, поперечные и парамедианные разрезы, хотя и занимают больше времени и связаны с большей кровопотерей, но реже осложняются расхождением ран и образованием послеоперационных грыж. Кроме того, поперечные разрезы легче переносятся больными и не нарушают функцию дыхания в послеоперационном периоде. Среди опрошенных нами хирургов, привлеченные к выполнению СРЛ, свое предпочтение такой технологии отметили 2 из 4-х хирургов категории Б. Указанные хирургии осуществили параректальный доступ.