Компетентностный подход к объективизации качества повторных операций (стр. 32 )

Хотелось бы подчеркнуть, что разработанная методика конверсионной лапаратомии при перитониальном осложнении ОА является малотравматичной и результативной, способствует снижению летальности и осложнений. Способ выбора оперативного доступа при АЭ у больных деструктивным ОА применим в хирургических стационарах любого уровня (рис.7.7.).

Рис.7.7. Линия конверсионного расширения типичного доступа при ООА по краю влагалища прямой мышцы живота справа.

Важно отметить, что наша модификация лапаротомии легко осваивают хирурги любого возраста и стажа, в том числе и те врачи, чей профессиональный опыт сформировался исключительно на традиционных операциях из широких разрезов.

РЛ, которые явились причиной дефектного первичного хирурги­ческого вмешательства, составили 72,2 %. Лишь 27,8% РЛ были связаны с развитием основного заболевания. Речь идет о больных с аппендикулярным перитонитом поздних сроков поступления. Так называемые отсроченные РЛ выполнены в период >72 часа (3-7 сут) у 65% больных. При РЛ выявляли оди­ночные абсцессы либо спаечную кишечную непроходимость, реже — случаи прогрессирования перитонита.

У этих пациентов показания к релапаротомии основывались больше на локальных симптомах со стороны живота, которые преобладали над об­щей реакцией организма. В зависимости от характера осложнений их признаки у од­них больных выражались местным напряжением мышц с раздражением или без раз­дражения брюшины, у других - вздутием и асимметрией живота либо наличием пальпируемого инфильтрата без четких границ с местной болевой реакцией.

Выбор хирургической тактики во время операции зависел от выявленных патоморфологических находок. Вскрытие, дренирование и послеоперационное ведение больных с гнойниками брюшной полости не отличалось от общепринятых методик. Однако у пациентов с множественными внутрибрюшинными абсцессами в сочетании с динамической или спаечной кишечной непроходимостью санирование гнойных по­лостей завершали тотальной или субтотальной интубацией тонкой кишки через гастростому либо илеоцекостому.

На основании собственного опыта считаем, что сокращение тактических и тех­нических ошибок оперирующих хирургов - это тот путь, который позволит умень­шить число РЛ, и, следовательно, снизит послеоперационную летальность от ООА.

Резюме:

1. При ООА, независимо от исходной тяжести больных и сложности хирургической операции, послеоперационное восстановление больного у больных экспонированной группы происходит более быстрыми темпами, нежели у больных не экспонированной группы. Летальность среди больных, которых оперировали высококвалифицированные хирурги составляет 6,2%, тогда как этот показатель у хирургов, отнесенных к категории Б – 7,7%;

2. Следует учесть, что ТСБ в возрасте >50 лет расценивается как более тяжелое, нежели больных в возрасте <50 лет в обеих группах сравнения. У больных, которых оперировали хирурги из категории Б летальность в подгруппе больных в возрасте >50 лет на 8,3% выше, чем в аналогичной подгруппе больных, которых оперировали хирурги из категории Б;

3. Процесс послеоперационной нормализации общего состояния больных, а также лабораторно-биохимических параметров происходит более быстрыми темпами у больных, не имеющих ПОН. Послеоперационная летальность у оперированных больных наблюдалась лишь у тех, кто имел ПОН. Причем, летальность больных, которых оперировали хирурги из категории А и Б были почти равными;

4. ПКХ имеет средний коэффициент детерминации благоприятного исхода СРЛ у больных с ООА. Соответственно связь показателя слабая, тогда как сила отрицательного влияния ПОН достаточно высокая, а связь довольно сильная. На этом фоне сила влияния ПВБ была более высокой у больных не экспонированной группы;

5. При сопоставлении показателей ОШ и ОР в группах сравнения получается, что, независимо ПВБ и ПОН шансы на неблагоприятный исход СРЛ в случае подключения к операции высококвалифицированных хирургов у больных в 1,6 раз больше, чем в случае привлечения к СРЛ менее опытных хирургов. В то же время, уровень относительного риска возрастает, в среднем на 12,6%;

6. Удельный вес послеоперационных осложнений в экспонированной группе составил 37,5%, а в не экспонированной группе – 46,1%, то есть на 8,6% больше. Причем, удельный вес ранних осложнений у больных обеих групп больше, чем таковая поздних осложнений. В частности, у больных не экспонированной группы ранние и поздние осложнения составили, соответственно, 38,5% и 7,7% .

глава 8. объективизация эффекта санационной релапаротомии у больных острым осложненным холециститом

8.1. Результаты РКИ

В данном разделе изложены результаты объективизации эффекта СРЛ при ПП у больных с ООХ (n-24) на основе РКИ. Согласно задачи нами выделены две когорты больных, в зависимости от того, какая категория (А, Б) хирургов, привлекались к выполнению СРЛ: экспонированная (n-16); не экспонированная (n-8). 58,3% больных подвергнуты СРЛ в сроки >72 часов с момента лапаротомии и холецистэктомии (рис.8.1.).

Рис.8.1. Распределение больных с ООХ по группам, полу и срокам СРЛ

Показаниями к выполнению СРЛ у пациентов с послеоперационным желчеистечением считали: во-первых, желчеистечение II-III степени (>100 мл в сутки после операций на желчных путях; во-вторых, появление перитонеальных симптомов в сочетании с УЗ-признаками наличия свободной жидкости в брюшной полости.

Источник осложнения был установлен в 88,2% клинических ситуациях, в которых источниками поступления желчи явились: ходы Люшка – в 16,4% наблюдениях, дополнительный проток квадратной доли печени – у 26,6% больных, культя пузырного протока – у 22,2%, повреждение желчных протоков – у 22,2% больного. В 2-х наблюдениях источник желчеистечения при ревизии зоны оперативного вмешательства выявить не удалось.

Расчеты показали, что тяжесть хирургической патологии составлял 12,6±1,9 расч. ед., а значение уровня сложности первичной операций – 3,1±0,2 расч. ед. Значение АРАСНЕ II, MPI и PIA у больных экспонированной группы было выше, чем у больных не экспонированной группы. Причем, PIA почти в 2 раза (р<0,05). Значение SAPS-II у больных не экспонированной группы превышал таковую у больных экспонированной группы (табл.8.1.).

Таблица 8.1 - Суммарная исходная тяжесть состояния больных (баллы, М±m)

Шкалы	Группы сравнения
Экспонированная	Не экспонированная
АРАСНЕ II	35,2±3,8	36,3±5,0
SAPS-II	36,4±4,7	35,1±2,8
MPI	35,1±3,6	34,2±6,8
PIA	29,2±4,1	16,7±2,6*

Примечание: * - достоверно в сравнении с экспонированной группой

У больных не экспонированной группы тахикардия и тахипноэ были более выражены, чем у больных экспонированной группы. На 6-7-е сутки после СРЛ тахикардия и тахипноэ заметно снижаются у больных обеих групп. Однако, тем снижения их более четко выражен у больных экспонированной группы (р<0,05 и р<0,05). В эти сроки сознание больных проясняется полностью, но перистальтика кишечника и температура тела на уровне 37,2±0,50С сохраняется.

Признаки полиурии после СРЛ сменяются признаками гипоизостенурии. Причем, у больных экспонированной группы такая динамика обозначена более четко. У них удельный вес мочи как до, так и после СРЛ оказываются ниже нормы и это на фоне полиурии (табл.8.2.).

Таблица 8.2 - Клинико-лабораторные параметры (М±m) в группах сравнения до и после СРЛ

Параметры	До СРЛ	После СРЛ (на 6-7-е сутки)
Экспонированная	Не экспонированная	Экспонированная	Не экспонированная
ЧД, в мин.	28±2,2	30±2,0*	24±2,1*	26±2,2*,**
ЧСС, в мин.	105±9,2	115±12,2*	94±3,3*	102±10,4*,**
АД, мм. рт. ст.	85-95/60-70	85-95/80-85	120/70	110-120/60-70
Сознание	Заторможенное	Заторможенное	ясное	ясное
Перистальтика	отсутствует	отсутствует	Вялая	Вялая
Температура тела	Высокая	Высокая	Субфебрильная	Субфебрильная
Сут. диурез, мл/ч.	1710±100,0	1500±110,0	1150±110,5	1330±120,0
Уд. вес мочи	1015±130,6	1020±130,8	1016±100,8	1022±120,4
Эр. х1012/л	3,3±0,3	3,3±0,2	3,5±0,6	3,6±0,4
Hb, г/л	54,5±7,1	52,6±2,2	55,3±4,0	54,2±3,3
ЦП, ед.	0,6±0,01	0,6±0,02*	0,7±0,02	0,6±0,02**
СОЭ, мм/ч.	44,5±2,2	44,2±3,3*	39,5±2,4*	41,3±4,0*,**
Лейк. х109/л	15,2±1,7	16,2±2,7*	10,2±2,1*	16,3±1,5*
Пал.,%	10,0±1,1	11,3±1,2*	9,5±2,1*	9,9±2,1
Сегм.,%	76,4±2,0	75,4+4,4*	66,9±2,2*	68,2±5,2*,**
Лимф.,%	14,2±1,6	15,6±2,4*	10,6±2,0	12,2±2,2
Мон.,%	3,3±0,2	3,3±0,7*	3,2±0,2*	3,2±1,5
Эозин.,%	2,1±0,5	2,2±0,3	2,4±+0,6	2,2±0,2
ЛИИ, расч. ед.	5,1±0,2	5,3±0,3	3,2±0,1*	3,8±0,3**

Примечание: * - достоверно в сравнении с нормой; ** - достоверно в сравнении между группами.