Компетентностный подход к объективизации качества повторных операций (стр. 37 )

А Б

Рис.8.7. Дренирование после повторной операции на желчных путях при диффузном (А) и разлитом (Б) перитоните

Показаниями к выполнению СРЛ у пациентов с послеоперационным желчеистечением считали: во-первых, желчеистечение II-III степени (>100 мл в сутки после операций на желчных путях; во-вторых, появление перитонеальных симптомов в сочетании с УЗ-признаками наличия свободной жидкости в брюшной полости.

Источник осложнения был установлен в 88,2% клинических ситуациях, в которых источниками поступления желчи явились: ходы Люшка – в 16,4% наблюдениях, дополнительный проток квадратной доли печени – у 26,6% больных, культя пузырного протока – у 22,2%, повреждение желчных протоков – у 22,2% больного. В 2-х наблюдениях источник желчеистечения при ревизии зоны оперативного вмешательства выявить не удалось.

Резюме:

1.При ООХ, независимо от исходной тяжести больных и сложности хирургической операции, послеоперационное восстановление больного у больных, которых оперировали высококвалифицированные хирурги (категория А) происходит более быстрыми темпами, нежели у тех, кого оперировали квалифицированные хирургии (категория Б). Летальность в не экспонированной группе превышает таковую в экспонированной группе в 2 раза (12,5% против 6,25%);

2.Нужно учесть, что ТСБ в возрасте >50 лет расценивается как более тяжелое, нежели больных в возрасте <50 лет в обеих группах сравнения. Летальности после СРЛ в группах сравнения наблюдалась лишь у больных в подгруппе Б, то есть >50 лет. Причем, в не экспонированной группе летальность превышает таковую в экспонированной группе в 1,7 раза.

3.Сроки нормализации послеоперационного общего состояния больных и показателей гемограммы и биохимии крови напрямую зависит от такого фактора, как ПОН. Послеоперационная летальность у оперированных больных наблюдалась лишь у тех, кто имел ПОН. Летальность в подгруппе Г экспонированной группы была в 2 раза выше, чем в подгруппе Г не экспонированной группы.

4.ПКХ имеет средний коэффициент детерминации благополучного результата СРЛ у больных с ООХ со слабой связью и корреляцией. У больных обеих групп первое место по силе влияния на неблагополучный конечный исход патологии желчных путей занимает ПОН. Между тем, корреляция и связь ПВБ имеют достаточное значение, в особенности у больных не экспонированной группы;

5. Независимо от ПВБ и ПОН у больных, которых оперировали высококвалифицированные хирурги шансы на благоприятный исход в 1,4 раза больше, чем у больных, которых оперировали менее опытные хирурги. Частота послеоперационных осложнений в группах сравнения одинаковые (25%). В не экспонированной группе наблюдались лишь ранние осложнения (25%), тогда как в экспонированной группе частота поздних осложнений в 3 раза превышает частоту ранних осложнений (19,5% против 6,5%).

глава 9. объективизация эффекта санационной релапаротомии у больных с осложненной язвенной болезнью

9.1. Результаты РКИ

В данном разделе изложены результаты объективизации эффекта СРЛ при ПП у больных с ОЯБ (n-15) на базе РКИ Согласно задачи нами выделены две когорты больных, в зависимости от того, какая категория (А, Б) хирургов, привлекались к выполнению СРЛ: экспонированная (n-9); не экспонированная (n-6).

Большинство больных (60%) подвергнуты СРЛ в сроки >72 часов с момента первичной лапаротомии (рис.9.1.). Мужчины составили 60% больных.

Рис.9.1. Распределение больных с ОКН по группам, полу и срокам СРЛ

Расчеты показали, что тяжесть хирургической патологии составлял 14,6±2,5 расч. ед., а значение уровня сложности первичной операций - 5,8±2,0 расч. ед. Значения АРАСНЕ II, MPI и PIA у больных экспонированной группы были достоверно выше (табл.9.1.), чем у больных не экспонированной группы, тогда как SAPS-II, наоборот, был ниже (р>0,05).

Таблица 9.1 - Суммарная исходная тяжесть состояния больных (баллы, М±m)

Шкалы	Группы сравнения
Экспонированная	Не экспонированная
АРАСНЕ II	33,8±3,3	30,1±2,0*
SAPS-II	34,2±4,5	36,7±2,8*
MPI	20,1±4,0	16,2±3,7*
PIA	22,2±5,1	18,3±4,0*

Примечание: * - достоверно в сравнении с экспонированной группой

До СРЛ у больных обеих групп сравнения ЧД и ЧСС была достаточно высокой, достигая в среднем, соответственно, 33±2,6 в мин. и 126±8,8 в мин. (р<0,05 и р<0,05). После СРЛ у больных ЧД и ЧСС заметно уряжается, составляя в среднем, соответственно, 23±2,1 в мин. и 108±6,3 в мин. (р<0,05 и р<0,05). Причем, у больных экспонированной группы показатели ниже, чем у больных не экспонированной группы (р<0,05).

По истечению недельного срока у больных не экспонированной группы сохраняется гипотония и гиповолемия, заторможенное сознание, слабая моторика кишечника. На таком фоне суточный диурез у больных экспонированной группы больше, чем таковое в не экспонированной группе.

После СРЛ количества Эр. снижается еще больше, что более выражено у больных не экспонированной группы. В то же время, отмечается увеличение Hb и ЦП в сравнении с дооперационным периодом. После СРЛ отмечается снижение СОЭ, в особенности у больных экспонированной группы (р<0,05).

Изначально нейтрофилез и лейкоцитоз у больных не экспонированной группы превышал таковые у больных экспонированной группы. Более того, после СРЛ у больных не экспонированной группы наступает нарастание нейтрофильного лейкоцитоза (р<0,05). Динамика снижения ЛИИ у больных экспонированной группы более четкое (табл.9.2.), нежели у больных не экспонированной группы (р<0,05). У них значение ЛИИ остается в пределах 4,1±0,3 расч. ед.

Таблица 9.2 - Клинико-лабораторные параметры (М±m) в группах сравнения до и после СРЛ

Параметры	До СРЛ	После СРЛ (на 6-7-е сутки)
Экспонированная	Не экспонированная	Экспонированная	Не экспонированная
ЧД, в мин.	33±4,6*	33±2,8*	22±2,4*	27±3,6*,**
ЧСС, в мин.	125±14,1*	128±14,2*	105±12,2*	115±11,0*,**
АД, мм. рт. ст.	85-95/60-70	85-95/80-85	120/70	95-100/60-70
Сознание	Заторможенное	Заторможенное	ясное	Заторможенное
Перистальтика	отсутствует	отсутствует	Вялая	Вялая
Температура тела	Высокая	Высокая	Субфебрильная	Субфебрильная
Сут. диурез, мл/ч.	1520±110,4	1500±100,0	1250±120,0	1420±100,0
Уд. вес мочи	1032±203,6	1036±103,4	1024±104,8	1022±102,2
Эр. х1012/л	3,6±0,4*	3,8±0,2*	3,3±0,4*	3,1±0,2*,**
Hb, г/л	58,4±10,5*	56,7±8,2*	66,2±3,3*	60,2±4,2*,**
ЦП, ед.	0,6±0,01*	0,7±0,02*	0,8±0,04	0,8±0,04**
СОЭ, мм/ч.	38,4±2,4*	41,2±4,1*	32,3±5,0*	38,5±4,9*,**
Лейк. х109/л	14,6±2,2*	16,2±2,5*	14,4±2,6*	18,2±1,2*
Пал.,%	10,6±1,2*	10,3±1,8*	9,2±1,2*	10,5±1,3*,**
Сегм.,%	69,4±6,6*	64,3±4,7*	58,8±6,6*	64,4±4,1
Лимф.,%	15,4±2,4*	15,4±1,4*	12,3±1,4	16,2±2,2
Мон.,%	4,2±0,3*	4,1±1,0*	5,2±1,1*	4,2±1,6
Эозин.,%	2,1±0,5	2,2±0,3	2,4±0,6	2,2±0,2
ЛИИ, расч. ед.	5,6±±0,2	5,5±0,2	3,3±0,1*	4,1±0,3**

Примечание: * - достоверно в сравнении с нормой, ** - достоверно в сравнении с экспонированной группой.

До СРЛ содержание общего билирубина, а также его фракций достоверно повышено (табл.9.3.). После СРЛ в обеих группах отмечается незначительное их снижение (р<0,05). Градиент снижения более четко выражен у больных экспонированной группы.

Таблица 9.3 - Биохимические параметры (М±m) в группах сравнения до и после СРЛ

Показатели	До СРЛ	После СРЛ (на 6-7-е сутки)
Экспонированная	Не экспонированная	Экспонированная	Не экспонированная
Бил.(общ.), мкмоль/л	46,2±10,2*	46,1±8,2*	39,3±8,2*	42,5±3,5*,**
Бил.(пр.), мкмоль/л	8,2±1,5*	10,5±3,1*	4,8±1,2*	9,6±1,2*
Бил.(непр.), мкмоль/л	36,5±6,2*	33,2±4,4*	36,6±5,2*	36,2±3,9*,**
АСТ, ммоль/л	0,8±0,03*	0,9±0,01*	0,7±0,05*	0,9±0,01*
АЛТ, ммоль/л	2,2±0,2	2,6±0,2	3,0±0,3*	3,0±0,2
Белок (общ.),г/л	44,6±6,4*	45,3±4,3*	42,5±9,6*	48,2±9,2*
Альбум.,%	29,2±3,2*	29,3±5,5*	30,2±4,2	31,4±7,7**
γ-глобулин,%	6,1±1,8	6,6±1,2	8,5±1,3*	8,3±1,0*,**
Тимоловая проба, ед.	8,3±1,0*	8,8±1,1*	8,2±1,4*	8,9±1,1**
Сулемовая проба, ед.	2,6±0,3*	2,8±0,2*	3,0±0,1*	3,2±0,1**
Амилаза, г/час. л.	31,8±4,5*	33,2±1,6*	38,6±6,1*	38,4±2,2**
Ост. N., ммоль/л	20,3±3,4	22,0±4,1	39,4±3,2*	26,8±2,3**
Мочевина, ммоль/л	8,6±1,2*	8,5±2,0*	10,6±1,8*	11,3±1,1**
Креатинин, ммоль/л	106,3±10,6*	142,2±10,8*	120,4±12,2*	132,1±8,6**
Na, ммоль/л	144,2±1,6*	142,0±1,2*	131,4±1,2*	128,5±1,2**
К, ммоль/л	3,2±0,2	3,1±0,1	4,2±0,1*	4,2±0,3

Примечание: * - достоверно в сравнении с нормой; ** - достоверно в сравнении с экспонированной группой.