Компетентностный подход к объективизации качества повторных операций (стр. 44 )

Дренажные трубки должны регулярно промываться, пока остаются в брюшной полости либо в полости гнойника. Гинекологи, как правило, изменяют весь стиль дренирования, действуя в духе «гинекологических» традиций. По этой же традиции гинекологи излишне полагаются на антибактериальную терапию.

Исходя из собственного опыта, мы полагаем, что подобные подходы в гнойно-септической гинекологии должны быть проигнорированы. То есть нужен хирургический подход.

При адекватном хирургическом дренировании, когда источник инфекции надежно контролируется, полость абсцесса опорожнена, промыта и выполнена сальником и другими прилежащими органами, постепенно надобность в дренажах отпадает.

Резюме:

1. При ОГЗ, независимо от исходной тяжести больных и сложности хирургической операции, послеоперационное восстановление больного у больных, которых оперировали высококвалифицированные хирурги (категория А) происходит более быстрыми темпами, нежели у тех, кого оперировали квалифицированные хирургии (категория Б). Летальность в не экспонированной группе превышает таковую в экспонированной группе на 2,5%;

2. Процесс нормализации послеоперационного общего состояния больных напрямую зависит от наличия у них ПОН. Более быстрое восстановление происходит у больных, не имеющих ПОН. Летальность в группах сравнения наблюдалась лишь у больных с ПОН. Сравнительная летальность была на 2,5% больше в не экспонированной группе, чем в экспонированной группе;

3. ПКХ имеет высокую корреляцию коэффициента детерминации благоприятного исхода СРЛ. Сила влияния ПОН на неблагоприятный исход патологии также достаточно выраженная. Если ПКХ имеет слабую связь, то ПОН – сильную и устойчивую. Причем, это более демонстративна у больных экспонированной группы, нежели у больных не экспонированной группы;

4. У больных, которых оперировали хирургии, отнесенные нами к категории А больше шансов (на 12%), чем у больных, которых оперировали хирурги, отнесенные нами к категории Б. Между тем, у последней группы больных шансов на неблагополучный исход патологии больше (на 15%), чем в экспонированной группе;

5. Удельный вес послеоперационных осложнений в экспонированной группе составил 30%, а в не экспонированной группе – 50%. Если в не экспонируемой группе частота ранних и поздних осложнений были равными, то в экспонированной группе частота поздних осложнений в 2 раза превышали частоту ранних осложнений.

глава 11. объективизация эффективность санационной релапаротомии у больных с осложненным эхинококкозом печени

11.1. Результаты РКИ

В данном разделе изложены результаты объективизации эффекта СРЛ при ПП у больных с ОЭП (n-17) на базе РКИ. Согласно задачи нами выделены две когорты больных, в зависимости от того, какая категория (А, Б) хирургов, привлекались к выполнению СРЛ: экспонированная (n-11); не экспонированная (n-6). 58,8% больных подвергнуты СРЛ в сроки >72 часов с момента лапаротомии и эхинкоккоэктомии (рис.11.1.). 70% больных были мужского пола.

Рис.11.1. Распределение больных с ОЭП по группам, полу и возрасту

Расчеты показали, что тяжесть хирургической патологии составлял 13,1±1,8 расч. ед., а значение уровня сложности первичной операций – 4,2±0,8 расч. ед. Значение АРАСНЕ II, SAPS-II и MPI у больных экспонированной группы было выше, чем у больных не экспонированной группы, за исключением значения PIA (табл.11.1). Последний показатель достоверно выше у больных не экспонируемой группы (р<0,05).

Таблица 11.1 - Суммарная исходная тяжесть состояния больных (баллы, М±m)

Шкалы	Группы сравнения
Экспонированная	Не экспонированная
АРАСНЕ II	34,2±2,5	32,8±3,3*
SAPS-II	42,4±6,6	40,2±3,8*
MPI	30,2±6,1	28,4±4,4
PIA	20,5±4,1	22,8±2,2*

Примечание: * - достоверно в сравнении с экспонированной группой

После СРЛ у больных не экспонируемой группы ЧД остается на прежнем уровне, наступает некоторое уменьшение частоты пульса, а также нормализуется АД (табл.11.2.).

Таблица 11.2 - Клинико-лабораторные параметры (М±m) в группах сравнения до и после СРЛ

Параметры	До СРЛ	После СРЛ (на 6-7-е сутки)
Экспонированная	Не экспонированная	Экспонированная	Не экспонированная
ЧД, в мин.	33±2,3	35±2,0*	31±2,1*	35±2,2*,**
ЧСС, в мин.	125±6,2	125±8,8*	102±3,3*	105±10,4*,**
АД, мм. рт. ст.	85-95/60-70	85-95/80-85	120/70	110-120/60-70
Сознание	Заторможенное	Заторможенное	ясное	ясное
Перистальтика	отсутствует	отсутствует	Вялая	Вялая
Температура тела	Высокая	Высокая	Субфебрильная	Субфебрильная
Сут. диурез, мл/ч.	1520±120,0	1500±110,0	1200±110,0	1220±110,0
Уд. вес мочи	1035±130,5	1025±110,0	1015±120,8	1025±120,4
Эр. х1012/л	3,8±0,3	3,8±0,2	3,9±0,6	3,8±0,4
Hb, г/л	67,2±2,1	68,6±2,2	65,3±4,0	64,2±3,3
ЦП, ед.	0,6±0,01	0,6±0,02*	0,7±0,02	0,7±0,02**
СОЭ, мм/ч.	46,2±5,2	48,2±3,3*	39,5±2,4*	31,3±2,0*,**
Лейк. х109/л	16,3±1,1	16,2±5,7*	13,2±1,1*	15,2±1,0*
Пал.,%	11,0±1,0	10,3±2,2*	9,5±1,5*	9,3±2,1
Сегм.,%	74,4±2,2	75,4±4,4*	65,4±2,2*	66,3±3,2*,**
Лимф.,%	14,2±1,6	14,4±1,4*	10,6±1,0	11,6±2,2
Мон.,%	3,3±0,2	3,3±0,5*	3,2±0,2*	3,1±0,5
Эозин.,%	2,1±0,5	2,2±0,3	2,4±0,6	2,3±0,2
ЛИИ, расч. ед.	5,5±0,3	5,6±0,3	3,1±0,1*	3,3±0,3**

Примечание: * - достоверно в сравнении с нормой; ** - достоверно в сравнении между группами.

В эти послеоперационные сроки сознание больных обеих групп нормализуется, но перистальтика кишечника остается вялой и держится субфебрильная температура тела (р<0,05 и р<0,05). После СРЛ у больных обеих групп суточный диурез понижается.

Гипохромная анемия у больных обеих групп после СРЛ сохраняется, а СОЭ уменьшается, но не достигает уровня нормы (р<0,05). После СРЛ лейкоцитоз снижается. Причем, у больных экспонируемой группы в опережающем режиме (р<0,05). Это касается и нейтрофильного сдвига крови, а также уровня ЛИИ (р<0,05 и р<0,05).

После СРЛ концентрация общего билирубина в крови, как впрочем и фракций билирубина, снижается (табл.11.3.). Причем, у больных экспонированной группы до верхних пределов нормы (р<0,05), тогда как у больных не экспонируемой группы уровень билирубина и его фракций остается повышенной (р<0,05).

Таблица 11.3 - Биохимические параметры (М±m) в группах сравнения до и после СРЛ

Показатели	До СРЛ	После СРЛ (на 6-7-е сутки)
Экспонированная	Не экспонированная	Экспонированная	Не экспонированная
Бил.(общ.), мкмоль/л	46,4±3,5	46,2±4,1*	29,2±3,5*	32,7±4,2*,**
Бил.(пр.), мкмоль/л	12,2±1,2*	14,4±1,5*	6,2±0,2*,	8,0±1,1*
Бил.(непр.), мкмоль/л	28,8±2,4*	30,4±2,5*	22,6±2,2*	24,6±3,4*,**
АСТ, ммоль/л	0,9±0,1*	0,9±0,01*	0,9±0,02*	0,9±0,01*
АЛТ, ммоль/л	2,5±0,2	2,5±0,2**	2,4±0,02*	2,6±0,1
Белок (общ.),г/л	48,2±3,3*	50,3±2,3*	45,2±4,2*	46,2±4,3*
Альбум.,%	29,2±4,2*	28,6±4,2*	28,2±2,2	31,5±4,1**
γ-глобулин,%	6,2±0,9	6,3±1,0*	6,4±1,2*	7,2±1,2*,**
Тимоловая проба, ед.	9,8±1,2*	9,9±1,2*	7,2±1,5	8,8±1,2**
Сулемовая проба, ед.	2,6±0,3*	2,6±0,2*	2,9±0,2	2,9±0,4**
Амилаза, г/час. л.	36,2±4,1*	36,5±1,3*	34,2±3,0*	34,2±3,4**
Ост. N., ммоль/л	22,5+2,2	22,6±2,1	18,2±2,5*	20,2±3,2**
Мочевина, ммоль/л	9,5±1,2*	10,1±1,2*	5,6±1,2*	5,6±0,2**
Креатинин, ммоль/л	116,4±10,0*	120,3±8,2*	92,6±9,7*	112,2±6,3**
Na, ммоль/л	144,2±1,4*	144,2±1,5*	137,2±1,4*	133,2±1,4**
К, ммоль/л	3,4±0,2	3,4±0,1	4,0±0,1*	3,9±0,2

Примечание: * - достоверно в сравнении с нормой; ** - достоверно в сравнении с экспонированной группой.