Компетентностный подход к объективизации качества повторных операций (стр. 49 )

Чаще всего показанием к СРЛ явились абсцесс сальниковой сумки (3 случая), гнойное расплавление забрюшинной клетчатки (3 случая), аррозионное кровотечение (2 случая). Во всех этих случаях предпринято вмешательство через окно в брюшной стенки, то есть через оментобуростомию.

При продолжающейся деструкции головки поджелудочной железы (3 случая) в 3-х случаях производилась ревизия ретроперитонеальных образований. При этом использован прием прием Кохера — мобилизация ДПК вместе с головкой поджелудочной железы путем рассечения тонкого заднего листка париетальной брюшины (несколько латеральнее ДПК) и постепенного отведения указанного блока в медиальном направлении (рис.12.5.).

Рис.12.5. Ревизия (а), санация (б) и дренирование (в) сальниковой полости

Рассекают брюшину и постепенно мобилизуют подлежащие органы в медиальном направлении, включая левую половину толстой кишки, селезенку и хвост поджелудочной железы. Как рекомендуют хирурги, имеющие большой опыт СРЛ, у больных с панкреонекрозом, необходимо ликвидировать желчестаз, как важный патогенетический механизм развития деструктивного процесса в поджелудочной железе (рис.12.6.). Рекомендуется удалить желчный пузырь и дренировать холедох через пузырный проток.

Рис.12.6. Дренирование брюшной полости и холедоха

при панкреатогенном перитоните

Хирурги, имеющие опыт ургентной хирургии поджелудочной железы рекомендуют при ООП уже при первичной лапаротомии произвести париетальную деперитонизацию и абдоминизацию поджелудочной железы с последующей регулярной, активной хирургической санацией через оментобурзостомы.

Такая технология является основным саногенным фактором, способствующим самоограничению, а затем и ликвидации гнойно-некротического процесса. В целом, указанная технология дренирования и санации может быть принята на вооружение как метод выбора и как базовый метод при СРЛ.

Резюме:

1. При ООП, независимо от исходной тяжести больных и сложности хирургической операции, послеоперационное восстановление больного у больных, которых оперировали высококвалифицированные хирурги (категория А) происходит более быстрыми темпами, нежели у тех, кого оперировали квалифицированные хирургии (категория Б);

2. Процесс нормализации послеоперационного общего состояния больных напрямую зависит от наличия у них ПОН. Более быстрое восстановление происходит у больных, не имеющих ПОН. Послеоперационная летальность у оперированных больных наблюдалась лишь у тех, кто имел ПОН. Летальность в группах сравнения наблюдалась лишь у больных с ПОН. Летальность в подгруппе Г превышает летальность в аналогичной подгруппе больных на 33,3%;

3. Значение ПКХ для благоприятного исхода патологии не высокое. Между тем, для неблагоприятного исхода значение ПОН имеет большое значение. Удельный вес послеоперационных осложнений у больных, которых оперировали хирурги категории А составил 26,2%, тогда как у больных, которых оперировали хирурги категории Б – 38,8%. Нужно отметить, что все осложнения в послеоперационном периоде носили поздний характер.

4. У больных шансы на неблагополучный исход в 2,6 раза превышает таковую благоприятного исхода. Практически, исход не зависит от ПКХ, а целиком зависит от степени выраженности ПОН.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Приступая к заключению, следует отметить, что в условиях все большей приоритезации основ ДМ, первостепенной стала задача обеспечения определенности, сопоставимости, совместимости тех или иных сторон конечного результата оперативных вмешательств, в особенности СРЛ.

На наш взгляд, для достижения данной цели требуется разработка не только общей методологии, но и нового подхода к оценке эффективности СРЛ, основой выработки которой должен быть компетентностный подход, который в свою очередь базируется на анализе профессиональных требований, определяющие приоритетность компетенций, необходимых в конкретной сфере профессиональной хирургической деятельности.

Основополагающие компетенции должны в сильной степени развивать основные умения и навыки, которые отвечают требованиям хирургической практики. Это - альтернативный подход к рассмотрению компетенций хирургов преимущественно с точки зрения хирургического рейтинга и конкурентоспособности.

По нашему мнению, компетентный хирург – это тот, кто может самостоятельно успешно, конкурентно, творчески выполнять широкий объем оперативных вмешательств. Компетенция должна помочь хирургам стать в высшей степени самостоятельными, уверенными в своих силах и своей способности принятия решений, в самых трудных хирургических ситуациях, а также реализовать программу своей действий.

Полагаем, что в конкретизированный список инструментальных компетенций хирурга должна войти: способность к анализу и синтезу; способность к организации и планированию успешной хирургической работы; хорошие базовые знания в различных областях клинической и экспериментальной хирургии; тщательная профессиональная подготовка и переподготовка по основам профессиональных знаний; навыки поиска, анализа и применения специализированной информации, важных для решения проблем.

В данной работе мы задались целью повысить оптимальность тактико-технических решений у больных с ПП, а также эффективность СРЛ на основе компетентностного подхода к самой проблеме повторных вмешательств. При этом решался ряд конкретных задач методологического и научно-практического характера.

Следуем отметить, что главной задачей была (с позиции ДМ) оценить роль и значимость компетентностного подхода к оценке эффекта СРЛ на основе изучения корреляционной зависимости конечного результата: от исходной ТСБ, подвергаемого СРЛ; от основных факторов риска (ПВБ, ПОН); от специфики исходной патологии, степени сложности хирургической ситуации, обусловленных ОКН, ОАТ, ООА, ООХ, ОЯБ, ОГЗ, ОЭП, ООП; от уровня ПКХ, привлекаемых к СРЛ.

На основании полученных данных и шкалы уровня доказательности нами и разрабатывались градуированные практические рекомендации по выбору акцентируемых технологий СРЛ у больных с ПП в ракурсе исходной осложненной патологии.

Анализируя литературные источники, мы считаем, что, к сожалению, до сих пор проблема компетентности при планировании и выполнении сложнейшей операции, каковой является РЛ, не была предметом специального научно-методологического исследования стандартизированного характера. В этой связи, безусловно, требуется разработка общей методологии РЛ, основой выработки которой должен быть компетентностный подход, который в свою очередь базируется на анализе профессиональных требований, определяющие приоритетность компетенций, необходимых в конкретной сфере профессиональной деятельности хирурга.

По нашему мнению, компетенция хирурга должна рассматриваться как динамичное сочетание его знания, понимания, навыков и способностей. Считаем, что необходимый рейтинг хирурга для привлечения его в качестве оператора при РЛ являются конкретные показатели предметно-специализированной (хирургический стаж >10 лет; опыт >1 тыс. брюшнополостных операций; опыт >20 РЛ и пр.) и общей (наличие ученой степени, зарубежных сертификатов и пр.) компетенции. Требуется доказательность решающей важности ПКХ.

Мы полагаем, что в настоящее время для оценки степени тяжести состояния больного и динамики патологического процесса, наряду с клинико-лабораторными данными, биохимическими маркерами, можно рекомендовать следующие интегральные шкалы: APACHE II, SAPS; MIP; PIA. Это позволит как-то систематизировать, стандартизировать критерии сравнения эффекта того или иного оперативного вмешательства. При этом, разумеется, необходимо на основе ДМ прояснить проблему определенности, сопоставимости, совместимости тех или иных понятий и критериев оценки размера эффекта СРЛ. Требуется доказательность влияния на эффект СРЛ не только ПВБ и ПОН, но и ПКХ.

Наши исследования проведены в несколько этапов. В частности, на I этапе было составлено «Досье хирурга» на основании анализа рейтинга 23 хирургов, которые привлекались к СРЛ. При этом мы выделили две категории хирургов: категория А – высококвалифицированные хирурги; категория Б – квалифицированные хирурги. При этом анализировались показатели предметно-специализированной (стаж; опыт проведения брюшно-полостных операций; количество выполненных СРЛ, послеоперационная летальность и пр.) и общей компетентности (наличие ученой степени, квалификационных категорий, зарубежных сертификатов и пр.).

В зависимости от того, какая категория хирургов выполняли СРЛ при той или иной острой хирургической патологии, осложненный перитонитом (8 заболеваний) выделены две группы больных: 1) экспонированная группа - включает 120 больных с острой хирургической патологией, осложненной ПП, которых оперировали хирурги из категории А; 2) не экспонированная группа - включает 82 больных с острой хирургической патологией, осложненной ПП, которых оперировали хирурги из категории Б.

На II этапе в каждой группе сравнения нами изучена степень тяжести хирургической патологии на основании интегральных показателей. То есть исследование изначально предполагало изучение сопряженности эффекта СРЛ от уровня ПКХ и степени тяжести хирургической ситуации.

На III этапе нами выполнены РКИ больных с острой хирургической патологией, осложненной ПП, подвергнутых СРЛ. При этом изучена сопоставительная эффективность СРЛ в зависимости от того, какая категория хирургов и у какой группы больных выполняла СРЛ.

На IV этапе нами выполнены РСИ больных у больных с острой хирургической патологией, осложненной ПП, распределенных на две группы (экспонированная и неэкспонированная) в ракурсе влияния ведущих факторов риска, каковыми являются: возраст больных >50 лет; наличие ПОН. Внутри указанных групп были выделены по четыре подгруппы (A, Б,B, Г).

На V этапе нами выполнен расчет шкалы уровня доказательности и на этой базе разработаны градуированные практические рекомендации по выполнению СРЛ у больных с острой хирургической патологией, осложненной ПП.

Мы предлагаем собственный вариант оценки степени тяжести ПОН при ПП, а в целях унификации оценки профессиональной компетентности хирургов, привлекаемых к CРЛ использовали медиану (Ме) показателей УКХ, УРХ, ИП-CКХ, ИОК. Кроме того, с учетом того, что летальность или выздоровление больного, подвергаемого СРЛ зависит не только от ПКХ, но и от таких ведущих факторов риска, как ПВБ и ПОН мы вычисляли тесноту связи конечного исхода с уровнем компетентности хирургов и указанными факторами.