Компетентностный подход к объективизации качества повторных операций (стр. 52 )

В рамках нашего докторантского проекта «ПКХ» были проведены обзоры использования различных методов преподавания, обучения и оценки для развития предметно-специализированной и общей компетенции хирургов, которые могут быть предложены в качестве своеобразной модели современного высококвалифицированного неотложного хирурга и осуществления учебных программ по их подготовке и переподготовке в ФУВ.

На наш взгляд, наверное, нет надобности подробно расписывать стратегию и тактику предметно-специализированной компетентности хирурга. Они в достаточной мере описаны в книгах, учебных пособиях, монографиях, а также включены в учебные планы и программы медицинских вузов и институтов усовершенствования врачей. Остановимся лишь на элементах тактики повышения общей компетентности. В частности, о способности хирургов к анализу и синтезу.

Речь идет об умении правильно описывать, анализировать и синтезировать информацию, делать верные выводы, а также формулировать научно-практические рекомендации. Элемент синтеза заключается и в том, что такой хирург должен разрабатывать новые подходы к решению задач, то есть развивать в себе компетенцию в области синтеза путем выявления ключевых идей в выбранном решении и представления их в четком, кратком, законченном виде.

Нужно подчеркнуть, что для анализа и синтеза необходимо хорошее логическое мышление, владение основными понятиями соответствующей области знаний и даже дальнейшее развитие данной области знаний путем проведения исследований. То есть речь идет о возможности хирурга связывать теорию и практику, критически оценивать результаты работы и исследований и использовать соответствующие инструменты для поиска альтернативных путей. На наш взгляд, данная компетенция является в высшей степени значимой для их будущей профессиональной карьеры.

Таким образом, хирург высокого уровня ПКХ должен развить в себе следующие способности: интерпретировать, выделять ключевые идеи, понимать, оценивать, обрабатывать информацию, критически оценивать, соединять теорию и практику, организовывать информацию, помещать в контекст, рассматривать объективно, комбинировать, исследовать, формулировать, не только репродуцировать, применять, описывать, делать выводы, думать, сравнивать, выбирать, различать, противопоставлять, классифицировать, резюмировать, аргументировать, устанавливать связи, обобщать, мыслить логически, мыслить рационально, принимать во внимание, прогнозировать.

Хирург высокой квалификации должен всегда чувствовать себя более компетентными и уверенными при высказывании собственного мнения, быть способным найти точки соприкосновения между результатами исследования и теорией и/или конкретными обстоятельствами проведения исследования, чувствовать себя комфортно и уверенно, высказывая критику или критически оценивая любую точку зрения. Речь идет о таких компонентах, как тип мышления, ее ценностей, методологической и этической базы.

Итак, именно тот хирург, который отвечает всем вышеперечисленным требованиям, но при обязательном высоком уровне критериев предметно-специализированной компетенции, должен привлекаться к выполнению таких сложнейших операций, реконструктивного и решающего характера, как СРЛ. В этом аспекте, ПКХ является важнейшим объективным ресурсом повышения эффекта СРЛ при ПП, что и требовалось доказать в процессе нашего диссертационного исследования.

ВЫВОДЫ

1.  Основой выработки общей методологии и концептуальной оценки эффекта СРЛ должен стать компетентностный подход, базирующейся на анализе профессиональных требований, определяющих приоритетность компетенций, необходимых в сфере профессиональной хирургической деятельности. В этом аспекте, в условиях все большей приоритезации основ ДМ, первостепенной задачей должна стать обеспечение определенности, сопоставимости, совместимости конечного результата оперативных вмешательств, в том числе и в особенности СРЛ, от ПКХ.

2.  В конкретизированный список инструментальных компетенций хирурга, привлекаемых к сложнейшим операциям типа СРЛ, должна войти: способность к анализу и синтезу; способность к организации и планированию успешной хирургической работы; хорошие базовые знания в различных областях клинической и экспериментальной хирургии; тщательная профессиональная подготовка и переподготовка по основам профессиональных знаний; навыки поиска, анализа и применения специализированной информации, важных для решения проблем. Его рейтинг должен включат такие показатели предметно-специализированной (стаж >10 лет; опыт >1 тыс. операций; опыт >20 РЛ и пр.) и общей (ученая степень, категория, зарубежные сертификаты и пр.) компетенции.

3.  В ракурсе компетентностного подхода к оценке эффективности РЛ, необходимо объективизировать степень тяжести хирургической ситуации с применением интегральных шкал (APACHE, APACHE II, APACHE III, SAPS, SAPS II, SOFA, MODS, MPI, PIA), а также различных расчетных предикторов неблагоприятного исхода. Наибольшие суммарные показатели АРАСНЕ II выявлены у больных с ОАТ, ОКН и ООП, а SAPS-II - у больных с ООП, ОАТ и ОЭП. Наибольшие суммарные показатели MPI имелись у больных с ООП, ОАТ и ООХ, а PIA - у больных с ОАТ, ООП и ОКН. В целом, отмечается следующая градация тяжести патологии по убывающей: ОАТ, ООП, ОКН, ОЯБ, ООП, ОЭП, ОГЗ, ООХ, ООА.

4.  При планировании и выполнении СРЛ следует учесть следующую градацию технической сложности первичной операции по убывающей: ОАТ, ОКН, ОЯБ, ООП, ОЭП, ОГЗ, ООХ, ООА. При этом, послеоперационное разрешение клинической ситуации у больных, которых оперировали высококвалифицированные хирурги более оптимальное, нежели у тех, кого оперировали квалифицированные хирургии. С другой стороны, независимо от ПКХ после СРЛ клинико-лабораторные и биохимические показатели у больных в возрасте <50 лет, в сравнении с больными >50-летнего возраста, а также у больных с ПОН, в сравнении с больными без ПОН, восстанавливаются более быстрыми темпами, а летальность меньше.

5.  Тенденция к улучшению функционального и клинико-биохимического статуса больных после СРЛ более четко обозначена у больных, которых оперировали высококвалифицированные хирурги, в сравнении с больными, которых оперировали квалифицированные хирурги. Соответственно этому, послеоперационная летальность была ниже у больных, которых оперировали высококвалифицированные хирурги.

6.  ПКХ является важнейшим объективным ресурсом повышения эффекта СРЛ при ПП. Коэффициент детерминации благоприятного исхода такого фактора, как ПКХ при выполнении СРЛ у больных с ОКН, ОАТ, ООП достаточно высокий, а у больных с ОЯБ, ОЭП – средний, у больных с ООА, ООХ, ОГЗ – относительно низкий. На таком фоне сила влияния на неблагоприятный конечный исход такого фактора как ПОН выражена, тогда как влияние другого фактора – ПВБ – относительно слабая почти для всех заболеваний. В целом, при подключении к СРЛ хирургов более высокой ПКХ повышает шансы на благоприятный исход операции, а также заметно снижается уровень неблагоприятного исхода. Летальность среди больных экспонированной группы составил 9,1%, а не экспонированной группы – 17,1%, то есть в 1,8 раза больше.

7.  Хирург высокого уровня ПКХ должен развить в себе следующие способности: интерпретировать, выделять ключевые идеи, понимать, оценивать, обрабатывать информацию, критически оценивать, соединять теорию и практику, организовывать информацию, помещать в контекст, рассматривать объективно, комбинировать, исследовать, формулировать, не только репродуцировать, применять, описывать, делать выводы, думать, сравнивать, выбирать, различать, противопоставлять, классифицировать, резюмировать, аргументировать, устанавливать связи, обобщать, мыслить логически, мыслить рационально, принимать во внимание, прогнозировать.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.  На уровне органов здравоохранения и научно-практического общества хирургов КР:

~  В целях повышения качества операций, улучшения их исхода, обязать руководителей ЛПУ, имеющим хирургические стационары, создать «досье хирурга» - списка наиболее опытных и высококвалифицированных хирургов, для привлечения к выполнению масштабных и сложных операций, включая в первую очередь РЛ при послеоперационных осложнениях. Досье должен содержать в себе качественные сведения о ПКХ однозначного, преемственного, сопоставимого и наглядного характера.

~  В случаях отсутствия собственных специалистов, отвечающим требованиям высокой ПКХ, обязать руководителей ЛПУ, имеющих хирургические стационары, при возникновении необходимости РЛ, изыскать возможность для привлечения к операции соответствующего уровня и подготовки специалиста из другого ЛПУ на основании соответствующего списка авторизированных хирургов.

~  В целях повышения объективности анализа эффективности оперативных вмешательств, включая РЛ, использовать компетентностный подход с обязательным учетом уровня предметно-специализированной и общей компетентности хирурга. При этом следует учесть, что среди ошибок тактического характера соотношение недооценка и переоценки хирургической ситуации составляют, соответственно, 56% и 44%, а среди технических ошибок недостаточная санация и дренирование брюшной полости составляют, соответственно, 45,5% и 44,1%. Кроме того, недостаточное применение элементов разгрузочной хирургии и гемостаза, составляет, соответственно, 33,6% и 11,4%.

~  В целях оптимизации использования кадрового потенциала хирургов необходимо разработать и внедрить «Паспорт доверия», в которых отразить уровень и масштаб операции, которым владеет тот или иной обладатель указанного документа. При этом предусмотреть возможность расширения перечня разрешаемых операций в зависимости от повышения уровня ими своей предметно-специализированной и общей компетентности.

~  При лицензировании ЛПУ, имеющих хирургические стационары, а также при аттестации хирургических кадров обязательно учитывать уровень ПКХ, количество, масштаб и качество выполняемых оперативных вмешательств. Следует учесть, что на территории КР в 64,3% случаев, диагностика ПП бывает запоздалой, а в 19,4% - принимается запоздалое решение о СРЛ. Компетенция должна помочь хирургам стать самостоятельными, уверенными в своих силах и своей способности принятия решений, в самых трудных хирургических ситуациях, а также реализовать программу своих действий.