Эффективность программ по улучшению диагностики, лечения и менеджмента болезней органов дыхания в Кыргызской республике (стр. 11 )

ГЛАВА 3

ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСНОВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ДО НАЧАЛА ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОГРАММ ПО УЛУЧШЕНИЮ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И МЕНЕДЖМЕНТА БОЛЕЗНЕЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

3.1. Анализ состояния по оказанию медицинской помощи при заболеваниях органов дыхания до начала программ в Кыргызской Республике

Анализ имеющейся ситуации проводился по материалам отчетов ВОЗ об исследовании по оказанию помощи при респираторной патологии на первичном уровне здравоохранения, проведенном в 1998 – 2002 годах в 9 странах, включая Кыргызстан, а также отчетов КФПЛЗ по предварительному изучению существующей системы по оказанию помощи при БОД в период до начала реализации программ.

По данным ВОЗ, в 1985-2000 годах стандартизованный показатель смертности от болезней органов дыхания в Кыргызстане был наиболее высоким среди стран, относящихся к Европейскому региональному бюро ВОЗ [82, 128], превышая среднеевропейский показатель в 3-4 раза.

В сравнении со странами содружества независимых государств (СНГ) уровень показателя смертности от БОД в Кыргызстане был также наиболее высоким. К 2001 году показатель смертности от респираторных заболеваний в Кыргызстане составил 128,04 на 100 тысяч населения и оставался самым высоким среди стран Европейского региона ВОЗ [82, 127, 128] (рис. 3.1.).

Рис. 3.1. Показатель смертности болезней органов дыхания за 1985-2000 годы в Кыргызской Республике в сравнении с показателями ЦАР (центрально-азиатский регион), СНГ и ЕС.

Беспокойство вызывало, то что с 1981 по 2001 годы смертность от хронических БОД (бронхит/астма/эмфизема) возросла в несколько раз, превысила данные всех других стран Европейского региона ВОЗ и достигла в 2001 году - 94,5 на 100 тысяч населения (рис. 3.2.).

Рис. 3.2. Стандартизованный показатель смертности от хронических БОД (бронхит/астма/эмфизема) в Кыргызстане и других странах в 1981 и 2001 годах.

В КР на протяжении ряда лет смертность от БОД занимала лидирующие места и находилась на втором месте после сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [75].

В 2003 году БОД занимали 2-е место в структуре смертности, составляя 12,7 % у взрослых и 29,2 % у детей. Показатель по причинам смертности от БОД в КР за 2003 год составил 90,7 на 100 тысяч населения.

В 2003 году БОД были ведущей причиной общей заболеваемости населения Кыргызстана, особенно связанной с временной утратой трудоспособности и инвалидностью.

В структуре общей заболеваемости по данным РМИЦ КР, БОД занимали первое место на протяжении ряда лет (рис. 3.3.).

Рис. 3.3. Структура заболеваемости по обращаемости в КР (взрослые, подростки) за 2003 г.

Так, согласно данным РМИЦ, в 2003 году БОД составляли 27,7 % в структуре общей заболеваемости по обращаемости среди взрослых и подростков и 44,7 % среди детского населения. В 2003 году за БОД следовали прочие болезни (13,7 %), болезни мочеполовой системы (10 %), болезни крови (8,9 %) и травмы (7,2 %)

В структуре БОД преобладали острые респираторные инфекции.

Из основных БОД в 2003 году зарегистрировано больных ХОБЛ 40236 чел. (или 0,8 % от всего населения), пневмонией - 18623 чел. (0,37 %), БА - 8482 чел. (0,16%).

Медицинская помощь взрослым пациентам с БОД в КР оказывалась на первичном, вторичном и третичном уровнях здравоохранения при отсутствии вертикальной структуры пульмонологической службы.

Основной объем медицинской помощи больным БОД оказывался на первичном уровне здравоохранения (ЦСМ, ФАП). Так, в 2002 году было зарегистрировано 294758 взрослых и подростков с БОД. Из них стационарную помощь получили 34352 (11,6 %), тогда как остальные 260406 (88,4%) прошли обследование и лечение на первичном уровне здравоохранения [35]. В специализированных пульмонологических отделениях стационарную помощь получили 6492 человека (2,2 %). Таким образом, основная нагрузка по оказанию медицинской помощи больным с заболеваниями органов дыхания приходилась на врачей первичного звена.

Аналогичная картина прослеживалась и в 2003 году по данным РМИЦ КР (ф.14), 88,0 % пациентов с БОД обращались с респираторными симптомами в ЦСМ, ФАПы по месту жительства [36]. Именно на первичном уровне лежала основная ответственность за своевременную диагностику, лечение, диспансеризацию и профилактику респираторных заболеваний. Поэтому семейный врач должен был самостоятельно решать многие вопросы, связанные с БОД. Первичный уровень здравоохранения отвечал также за раннее выявление туберкулеза и лечение туберкулеза в поддерживающей фазе.

Однако, на первичном уровне здравоохранения существовали проблемы, связанные с отсутствием необходимых приборов и оборудования для диагностики и лечения БОД. Так, на первичном уровне у врачей не было пикфлоуметров, а иногда даже и качественных фонендоскопов и тонометров.

Кроме того, выявлялась дороговизна и недоступность современных препаратов для лечения заболеваний легких, особенно ингаляционных форм глюкокортикостероидов, симпатомиметиков и холинолитиков длительного действия, которые используются для лечения бронхиальной астмы и ХОБЛ. Отмечался недостаточный уровень знаний и практических навыков врачей и медсестер в области современной пульмонологии. Так, например, анализ использования антимикробных препаратов в Кыргызстане показал, что до 46,8 % населения на юге Кыргызстана использовали антибиотики вообще без назначения врача [54]. В то же время, врачи необоснованно назначали антибиотики в 24,2% случаев ОРВИ, а при лечении внебольничной пневмонии не учитывали спектр активности препарата [54]. Семейные врачи не умели пользоваться пикфлоуметрами для диагностики заболеваний легких.

Вторичный уровень здравоохранения (стационары областные, территориальные). Стационарная помощь при БОД оказывалась в терапевтических отделениях 6 областных объединенных и 48 территориальных больницах. В стационарной помощи нуждались, в основном, пациенты с тяжелым течением, сопутствующими заболеваниями, пациенты группы риска - старше 65 лет, а также пациенты с неясным диагнозом, или не имеющие эффекта от лечения на амбулаторном уровне. Стационары принимали и оказывали при необходимости неотложную помощь пациентам с БОД.

Очень низкой была оснащенность терапевтических стационаров, где находились тяжелые пациенты с болезнями органов дыхания. Отсутствовало оборудование для функциональной диагностики (спирометры, пикфлоуметры), ингаляционной терапии (небулайзеры, спейсеры), оксигенотерапии (кислородные концентраторы, пульсоксиметры).

Недостаточно были отработаны вопросы интеграции групп семейных врачей (ГСВ) и стационаров, не было четкого представления о системе направления пациентов.

Третичный уровень здравоохранения (специализированные медицинские учреждения). Специализированная пульмонологическая помощь терапевтического профиля (третичный уровень) для взрослых пациентов осуществлялась в 5 пульмонологических отделениях республики: Национальный госпиталь, Национальном центре кардиологии и терапии (НЦКТ), Кыргызском научно-исследовательском институте курортологии и восстановительного лечения (КНИИКиВЛ), Городской клинической больнице (ГКБ) №6 г. Бишкек, Ошской областной объединенной больнице (ООБ).

Таким образом, была определена потребность в оснащении 7 областных, 56 территориальных больниц, 4-х пульмонологических отделений в республике комплектом респираторного оборудования (1 спирометр, 2 кислородных концентратора, 2 небулайзера, 5 пикфлоуметров, 5 спейсеров), а также необходимость в обучении около 5 тысяч семейных врачей, 309 врачей стационаров, 356 врачей фтизиатров.

3.2. Исследование уровня знаний медицинских работников

В системе оказания помощи пациентам имеет большое значение уровень профессиональных знаний и навыков медицинских работников. Поэтому для выяснения исходного уровня знаний по вопросам респираторной патологии мы провели анализ результатов тестирования у всех категорий медицинских работников, имеющих дело с пациентами с БОД: семейных врачей, врачей стационаров, фтизиатров.

Вначале мы изучили исходный уровень знаний по вопросам пульмонологии у 149 семейных врачей в пилотных регионах программ в сельской местности (Токтогульский район) и в г. Бишкек. Для этого изучали результаты тестирования у 63 врачей в Токтогульском районе и у 86 врачей пилотных ЦСМ г. Бишкек. Оценивали теоретические знания по специально разработанному опроснику, содержащему 38 вопросов по основным заболеваниям органов дыхания (ОРИ, БА, ХОБЛ, пневмония, туберкулез). Исходное исследование показало, что количество правильных ответов среди врачей до обучения составило 66,0 ± 5,9 в сельской местности и 74,0 ± 4,7 в г. Бишкек. Как видно, исходный уровень знаний врачей г. Бишкек был несколько выше, чем в сельской местности.

Далее мы проанализировали уровень знаний у 679 семейных врачей со всех областей КР. Врачи принимавшие участие в семинарах были в основном женщины – 553 человек (81%), тогда как мужчин было 126 человек (19 %). Самому молодому участнику было 29 лет, а старшему – 66 лет, а средний возраст составил 45,2 ± 0,3 лет.

Распределение врачей по специальности до переподготовки по семейной медицине показывает, что 308 (45,4%) из них были педиатрами, 226 (33,3 %) терапевтами, 101 (14,9 %) гинекологами и 44 (6,5 %) других специальностей. На вопрос о стаже работы опрошенные врачи ответили следующим образом: стаж работы 1 - 4 лет – 18 (2,7 %) респондентов, 5 - 9 лет – 56 (8,2 %), 10-19 лет – 246 (36,2 %), 20 - 29 лет – 279 (41,1 %) и стаж работы 30 лет и выше – 80 (11,8 %) человек. Обучение по DOTS стратегии прошли 548 (80,7 %) врачей.

Изучение исходного уровня теоретических знаний семейных врачей по респираторным заболеваниям показало, что самый низкий уровень знаний врачи показали по ОРИ и правильно ответили из 100 опрошенных 55,0 ± 1,9 человек. На вопросы, касающиеся пневмонии, БА и ХОБЛ, врачи показали следующии результаты: 61,0 ± 1,9; 70,0 ± 1,8; 68,0 ± 1,8. Надо учесть, что большинство семейных врачей ранее прошли обучение по DOTS стратегии, поэтому ответы на вопросы по туберкулезу были относительно высокими и составили 80,0 ± 1,6. В целом, по болезням органов дыхания, исходный уровень теоретических знаний семейных врачей составил 71,0 ± 1,8.