Эффективность программ по улучшению диагностики, лечения и менеджмента болезней органов дыхания в Кыргызской республике (стр. 24 )

Таблица 5.25 - Результаты выполненных спирометрических исследований в сети спирометрии в КР за период с 2006 по 2009 гг.

№ п/п	Результаты спирометрий	абс. число	от общего количества проведенных спирометрий (%)
1.	Диагностическая цель	12029	91,0
2.	Контроль лечения	1164	9,0
3.	Всего выполнено спирометрий	13193	100,0
	Из них
1.	Выявлена норма	2259	17,1
2.	Выявлена обструкция	6184	46,9
3.	Выявлено подозрение на рестрикцию	408	3,1
4.	Выявлен смешанный тип	4342	32,9
	Всего	13193	100,0
Из числа выявленных обструктивных нарушений
1.	Бронходилятационный тест положительный	1933	31,2
2.	Бронходилятационный тест отрицательный	4251	68,8
	Всего	6184	100,0

Таким образом, в период реализации программ в республике организована и начала функционировать сеть спирометрии, объединяющая организации здравоохранения со спирометрами единого образца. Поставлено оборудование в 19 медицинских организации, обучены специалисты, разработано и издано “Руководство по спирометрии”, всего проведено 13193 спирометрических исследований за период с 2006 по 2009 годы. Отработаны стандартизованные методические подходы к проведению спирометрии и интерпретации полученных результатов, являются доступными “Руководства по спирометрии”, имеется обученный персонал и назначен врач-пульмонолог, ответственный за устойчивость функционирования спирометрического оборудования. Существование сети спирометрии имеет свои преимущества: обеспечивает доступность исследований для пациентов во всех регионах республики, позволяет создать единую базу данных, гарантирует безопасность (используются одноразовые загубники), предполагает централизованные закупки расходных материалов.

В дальнейшем, необходимо отслеживать качество проводимых спирометрических исследований. Для поддержания устойчивого функционирования сети спирометрии требуется решение ряда организационных вопросов, связанных с приобретением одноразовых загубников, технического обслуживания спирометров, повышением мотивации специалистов к проведению исследований.

Таким образом, если в 2002-2003 годах проведение спирометрии в КР было возможно лишь в единичных организациях здравоохранения третичного уровня, то широкое использование спирометрии, включая все областные больницы республики, стало возможно при выполнении КФПЛЗ в 2003-2010 гг. В эти годы была создана сеть спирометрии и проведено обучение врачей с выдачей им специально разработанного руководства по спирометрии [22, 25].

В связи с увеличением доступности функциональных методов исследования в КР спирометрия теперь уже включена в число обязательных диагностических обследований для диагностики ХОБЛ и бронхиальной астмы, что отражено в “Клинических протоколах по пульмонологии для первичного и вторичного уровней здравоохранения в КР”, разработанных в соответствии с принципами доказательной медицины.

5.6.2.  Исследование качества выполнения спирометрии

После установки спирометров и обучения врачебного персонала для выполнения спирометрического исследования, мы провели исследование качества выполнения этого функционального метода исследования легких у пациентов с БОД.

Сравнивали спирометрические исследования у пациентов с бронхиальной обструкцией, выполненные в первые годы проведения (2004 г.) и в 2009, 2011 годах, когда был уже накоплен опыт проведения этого метода функциональной диагностики легких.

Известно, что выполнение такого функционального исследования легких, как спирометрия, в значительной мере зависит от сотрудничества врача и пациента при проведении процедуры, понимания пациентом команды врача и правильности выполнения каждого дыхательного маневра.

Протоколы спирометрий могут представлять важную информацию специалисту только в том случае, если качество кривой спирометрии является приемлемым и в протоколы спирометрии включены соответствующая клиническая информация о спирометрии и истории пациента.

При визуальном анализе кривой “поток-объем” основными критериями правильности выполнения маневра максимального выдоха были: начало выдоха без задержки дыхания, крутизна восходящей кривой выдоха, острый пик максимальной скорости выдоха (МСВ), отсутствие кашля в течение выдоха, полнота выдоха.

Клиническая информация, отображенная в протоколе спирометрического исследования, содержала данные о курении пациента, диагнозе, принимаемых медикаментах и комплайенсе пациента во время проведения спирометрии.

Анализ спирометрических кривых показал, что в первые годы выполнения спирометрии в 2004 г. недостаточно указывалась клиническая информация о пациенте: показания для проведения спирометрии, медикаменты пациента, клинические проблемы, кооперация с пациентом.

По сравнению с 2004 годом, в 2009, 2011 гг. эти показатели стали чаще указываться в клинической информации о пациенте (таблица 5.26).

С другой стороны, показания для спирометрии с включением диагноза заболевания, стали достоверно выше (p<0,001), а также доказана достоверность по указанию медикаментов, клинических проблем пациентов (p<0,001).

Таблица 5.26 - Клиническая информация в протоколах спирометрических исследований

№ п/п	Клиническая информация в протоколах	Проведенные спирометрические исследования	инт. пок. р± m	t
2004 г. (n=133)	инт. пок. (на 100)	2009, 2011гг. (n=227)	р
Кол-во абс. чис-ло	Уд. вес (%)	р± m	Кол-во	Уд. вес (%)
1.	Дата спирометрии указана	133	100,0	100,0 ± 0,0	227	100,0	100,0± 0,0	*
*
2	Место проведения указано	133	100,0	100,0± 0,0	125	55,1	100,0±0,0	*
*
3	Имя/код пациента указаны	129	97,0	97,0± 1,5	168	74,0	74,0±3,3	1,5
*
4	Рост пациента указан	133	100,0	100,0± 0,0	227	100,0	100,0±0,0	*
*
5	Курение пациента указано	131	98,5	98,5± 1,0	215	95,1	95,1±1,4	1,5
*
6	Показания для спирометрии включены	114	85,7	85,7± 3,2	221	97,4	97,4±1,0	3,5
<0,001
7	Указаны медикаменты пациента по РЗ	67	50,4	50,4± 1,5	215	95,0	95,0±1,5	21,0
<0,001
8	Клинические проблемы пациента включены	104	78,2	78,2± 4,0	207	91,2	91,2±2,0	3,2
<0,01
9	Кооперация с пациентом указана	117	88,0	88,0± 3,0	212	93,8	93,8± 1,6	1,7
*
10	Должные величины включены	133	100,0	100,0±0,0	227	100,0	100,0±0,0	*
*

Примечание – t – критерий достоверности Стъюдента,

р – достоверность различий между группами,

*- различие между группами недостоверно.

Было проанализировано в пребронходилятационном тесте 133 спирометрических исследований, выполненных в 2004 году и 227 исследований - в 2009, 2011 годах. В постбронходилятационном тесте изучили 104 спирометрических исследования, выполненных в 2004 году и 165 исследований, выполненных в 2009, 2011 годах.

Сравнивали спирометрические протоколы в пребронходилятационном и отдельно в постбронходилятационном тестах в исследовании до и после вмешательства (приобретения опыта).

Сравнительный анализ спирометрических кривых “поток - объем” в пребронходилятационном тесте показал, что с накоплением опыта проведения спирометрических исследований при маневре форсированного выдоха лучше стали выполняться критерии “острый пик МСВ” с 65,4 ± 4,12 в исходном до 80,6 ± 2,62 в исследовании после вмешательства (t = 3,1, p < 0,01) и критерий “полный выдох” с 67,7 ± 4,05 в исходном до 82,4 ± 2,53 в исследовании после вмешательства (t = 3,1, p < 0,01).

Недостаточно выполнялись в пребронходилятационном тесте следующие критерии кривой поток - объем: “начало без задержки” (с 99,2 ± 0,77 в исходном исследовании до 98,7 ± 0,75 в исследовании после, t = 0,5, p > 0,05), “крутизна восходящей кривой” (с 90,2 ± 2,58 в исходном исследовании до 88,1 ± 2,15 в исследовании после, t = 0,6, p > 0,05), “выдох без кашля” (с 75,9 ± 3,71 в исходном исследовании до 68,3 ± 3,09 в исследовании после, t = 1,6, p > 0,05).