Эффективность программ по улучшению диагностики, лечения и менеджмента болезней органов дыхания в Кыргызской республике (стр. 29 )

На базе всех областных и городских ЦСМ имеются аптеки, сотрудничающие с ФОМС и имеющие в наличии ингаляционные глюкокортикостероиды, хотя и с перебоями. Беклометазон отпускается по льготному рецепту по ПГГ без доплаты пациента.

Все основные исследования и назначения препаратов должны быть занесены в медицинские карты амбулаторных и стационарных пациентов.

Были изучены 77 медицинские карты амбулаторных пациентов (амбулаторные карты) и 74 медицинские карты стационарных пациентов (истории болезни) с БА с заполнением специально разработанных чек-листов.

Анализ амбулаторных карт пациентов с БА выявил, что количество застрахованных пациентов составило 92,2 %, из них 24,7 % пациентов составили работающие и 50,6 % пациентов имели инвалидность по бронхиальной астме. Наибольший процент - 54,5 % составили пациенты со средней тяжестью и 31,2 % с тяжелой степенью бронхиальной астмы.

Анализ историй болезни пациентов с БА выявил, что застрахованных пациентов было 82,4 %, из них работающих 31,0 %, инвалидность имели 36,5 % пациентов.

В процессе изучения медицинских карт амбулаторных пациентов было выявлено, что имеется указание на выписку льготного рецепта на беклометазон по ПГГ в 80,5 % случаев. Больше выписываются рецепты по ПГГ, чем по ДП ОМС, беклометазон, в основном, назначается с выписыванием льготного рецепта. В большинстве случаев льготные рецепты выписываются по генерическому названию препаратов, что соответствует требованиям клинических протоколов. Однако, в 13 % случаев при имеющихся показаниях, в амбулаторных картах нет указаний на назначения беклометазона.

В медицинских картах стационарных пациентов имеются назначения беклометазона, но повсеместно этот препарат пациенты приносят с собой, т. к. льготные лекарственные программы работают только на амбулаторном уровне. В 67,6 % случаев в выписном эпикризе пациенту с бронхиальной астмой беклометазон рекомендуется для дальнейшего лечения.

Имелись единичные случаи неравномерного выписывания ингаляционных глюкокортикостероидов, назначения бета - адреноблокаторов пациенту с БА. К сожалению, все ещё сохраняются несоответствующие назначения витаминов и других препаратов.

Выявлено, активное применение пикфлоуметрии, что отражено как в амбулаторных картах, так и в историях болезни. Пикфлоуметрия в стационарах проводится при поступлении, но ежедневный мониторинг проводится недостаточно.

Бронхолитическая проба и спирометрия проводятся в ограниченном количестве, АСТ - тест слабо используется как на амбулаторном, так и на стационарном уровне (таблица 5.31).

Таблица 5.31 - Результаты сравнительного изучения амбулаторных карт и историй болезни пациентов с бронхиальной астмой

№ п/п	Вопросы	Утвердительные ответы (%)
в амбулаторных картах (n=77)	в историях болезни (n=74)
1	2	3	4
1.	Проводилась ли пикфлоуметрия?	75,3	63,5
2.	Проводился ли бронходилятационный тест с сальбутамолом?	27,3	17,6
3.	Проводилась ли спирометрия?	36,4	20,3
4.	Проводился ли АСТ-тест?	7,8	12,2
5.	Выписывался ли беклометазон по ПГГ?	80,5	для амбулаторного уровня
6.	Выписывался ли беклометазон по ДП ОМС?	26,0	для амбулаторного уровня
7.	Назначался ли беклометазон без выписки рецептов?	21,0	42,0 (препарат пациента)
8.	Беклометазон не назначался, хотя были показания?	13,0	для амбулаторного уровня
Продолжение таблицы 5.31
1	2	3	4
9.	Лечение соответствовало клиническим протоколам?	76,6	для амбулаторного уровня
10.	Сколько раз за последний год больной посещал врача? - 3 р. в год	80,5	для амбулаторного уровня
11.	Сколько было обострений за последний год? - До 3-х раз в год	30,0	4,1 госпитализаций
12.	Сколько госпитализаций в стационар было за последний год? - Ни одной госпитализации	57,0	35,0
13.	Назначался ли преднизолон в таблетках коротким курсом по поводу обострения?	13,0	63,5
14.	Назначались ли другие препараты: витамины глюкоза, хлористый кальций?	22,1	35,1
15.	Рецепты выписывались по генерическому названию?	66,2	36,5 (в листе назначений)
16.	Рекомендовался беклометазон в выписном эпикризе истории болезни?	-	67,6

На момент исследования по данным медицинских карт стационарных пациентов (истории болезни) в стационарах республики проводятся современные методы диагностики и лечения пациентов с бронхиальной астмой, недостаточность использования этих методов частично связана с отсутствием физической доступности оборудования на уровне территориальных больниц.

Пациенты поступают в стационар преимущественно по направлению ГСВ, что повышает роль семейных врачей (таблица 5.32).

Таблица 5.32 - Результаты изучения историй болезни пациентов с бронхиальной астмой

№ п/п	Вопросы	утвердительные ответы (%)
в историях болезни (n=74)	организации здравоохранения
1.	Проводилась ли ингаляционная терапия сальбутамолом через небулайзер?	27,0	премущественно в г. Бишкек
2.	Оксигенотерапия проводилась?	13,5	г. Бишкек и областные больницы
3.	Пульсоксиметрия проводилась?	47,3	г. Бишкек и областные больницы
4.	Сколько дней госпитализации было?	1-14 дней
5.	Как поступил пациент в стационар?	73,0 - ГСВ 16,2 - по “Скорой медицинской помощи” 10,8- другое

Таким образом, проведенное исследование показало, что в целом по стране, для пациентов с бронхиальной астмой действует льготное лекарственное обеспечение и осуществляется программами: ПГГ и ДП ОМС.

О реально действующих льготных лекарственных программах свидетельствует высокая осведомленность медицинских работников (89,2 % о ПГГ и 95,1 % о ДП ОМС) и пациентов (84,0 % о ПГГ и 78,0 % о ДП ОМС). Больше половины опрошенных пациентов с бронхиальной астмой в 2009 году пользовались льготными рецептами на базисные препараты. До 90,5 % выписанных рецептов по ДП ОМС оказываются востребованными и реализуются в аптеках. Базисные препараты для лечения бронхиальной астмы являются физически, экономически и географически доступными и имеются в аптеках на территории областных ЦСМ [21, 23, 114]. Реализация льготных лекарственных программ для пациентов БА находит свое отражение в медицинских картах амбулаторных пациентов и стационарных пациентов.

Положительным моментом является увеличение выписки беклометазона по обеим програмамм льготного лекарственно обеспечения. Это, в конечном счете, должно привести к увеличению случаев контролируемого течения БА. Однако, требуется вовлечение медработников стационаров в обучение по вопросам льготного лекарственного обеспечения и повторные тренинги для медработников первичного уровня, а также дальнейшее распространение информации среди пациентов.

К сожалению, все ещё сохраняются назначения нерекомендуемых витаминов и других препаратов. Положительным является активное использование пикфлоуметрии, отмеченное в амбулаторных картах (75,3 %) и историях болезни (63,5 %). В целом, лечение пациентов с БА на первичном уровне по данным амбулаторных карт соответствовало клиническим протоколам в 76,6 % случаев.

5.8. Разработка системы направлений при болезнях органов дыхания

В документе Национальной Программы реформирования системы здравоохранения Кырызской Республики «Манас» 1996-2006 гг. говорится о важности сокращения количества перенаправлений путем улучшения качества услуг на первичном уровне и создания хорошо отлаженной системы перенаправлений.

В настоящее время по данным официальной статистики в КР 88,4 % пациентов с БОД обращаются за медицинской помощью и лечатся на первичном уровне. При необходимости пациенты должны направляться семейным врачом далее в городские, территориальные больницы или в некоторых случаях на третичный уровень.

Для существования системы направлений появились предпосылки в системе оказания помощи пациентам с БОД. Благодаря реализации программ по улучшению диагностики, лечения и менеджмента БОД в республике уже имелись обученные и оснащенные врачи ЦСМ и стационаров, все территориальные и областные больницы республики оснастились базовым медицинским оборудованием для диагностики и лечения пациентов с БОД. В распоряжении медработников появились руководства и клинические протоколы по пульмонологии.

Поэтому стало возможным и обоснованным говорить о разработке системы направлений в структуре оказания медицинской помощи пациентам с БОД в КР и четком определении роли и функции каждого уровня здравоохранения.

Были проанализированы документы Национальной программы реформы здравоохранения Манас (1996-2006), Республиканской программы по болезням органов дыхания 2003-2010 гг., статистические данные Республиканского медико-информационного центра Минздрава КР.