Эффективность программ по улучшению диагностики, лечения и менеджмента болезней органов дыхания в Кыргызской республике (стр. 46 )

РЕГИСТР ДЛЯ РЕСПИРАТОРНЫХ БОЛЬНЫХ, ОБРАТИВШИХСЯ К СЕМЕЙНОМУ ВРАЧУ (для врачей ГСВ)

Область(город) и №ЦСМ_______________________________________________ Код и номер ГСВ________________________

Ф. И.О. и код семейного врача____________________________________________________________________ Период: с _____________________до___________

Врач обучен по DOTS: Да Нет (обвести в кружок)

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
№ п/п	Дата визита	Фами-лия и имя боль-ного	Пол / Возраст (лет)	Сколько дней длятся симптомы до настоящего визита	Лекарства, которые пациент принимал до настоящего визита, в течение месяца (см. прило-жение №3)	Кол-во визитов в пред. месяце до наст-го визита по поводу респир. симпт-в	Симптомы:- кашель, - мокрота, - одышка, -лихорадка, - свистящее дыхание, кровохарканье, - боль в грудной клетке, -выделения из носа и другие симптомы (боль в ухе, боль в горле и др.)	Известное сопутствующее заболе-вание или состояние (курение, беремен-ть, алкоголизм, наркомания)	Пред- варительный диагноз (по предлагаемому списку) (см. прило-жение №2)	Направление больного	Укажите название выписанных Вами лекарств (генерическое) без указания дозы (см. прило-жение №3)	Исходы в течение 30 дней: - не вернулся; -выздоровел; -продолжает болеть; -диаг-з изм-ся -умер	Заключительный диагноз (в течение месяца)
Госпи- таль	Узкий специ-алист	Дополнительный анализ

Приложение 10

Анкета №

Экспертиза медицинской карты больного острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ)

Заполняется на основе данных медицинских карт

Регион________________ГСВ № ________ ЦСМ ____________ района

Ф. И.О. ______________________________________________________

Застрахован ли по ОМС Да Нет

Возраст __________ Пол: Муж Жен

Адрес: Район ___________Село ___________ улица _______________

Дом ______квартира

Диагноз_________________________________________________

1. Была ли у пациента повышенная t тела? Да Нет Сколько

2. Были ли назначены жаропонижающие лекарственные препараты?

Да Нет Если да, то какие? 1. ______________ 2.________________

3. Проводилось ли обследование больного? Да Нет

Если да, то какое? 1. анализ крови

2. анализ мокроты

3. рентгенография органов грудной клетки

4. Были ли назначены антибиотики? Да Нет

Если да, то какие?

№	Наименование ЛС	Доза, способ введения	Частота	ДП ОМС
1.	Амоксициллин табл.
2.	Эритромицин табл.
3.	Кларитромицин табл.
4.	Спирамицин (ровамицин)
5.	Мидекамицин (макропен)
6.	Цефуроксим аксетил
7.	Цефтриаксон в/м (Роцефин)
8.	Цефтазидим в/м (Фортум)
9.	Ципрофлоксацин
10.	Левофлоксацин (Таваник)
11.	Гентамицин
12.	Другие преп. (название)

5. Какова была продолжительность лечения антибактериальными препаратами?

3дн.___ 5 дн.____ 7 дн.___ 10 дн.___ более____

6. Получал ли больной стационарное лечение по поводу ОРВИ?

Да Нет

Если да, то 6.1. Направил врач ГСВ/ЦСМ

6.2.  Поступил СМП

6.3.  Поступил самонаправлением

Приложение 11

Анкета №

Экспертиза медицинской карты больного пневмонией

Заполняется на основе данных медицинских карт

Регион________________ГСВ № ________ ЦСМ ____________ района

Ф. И.О. _____________________________________________________

Застрахован ли по ОМС Да- Нет-

Возраст __________ Пол: Муж- Жен -

Адрес: Район ___________Село ___________ улица _______________

дом ______квартира _______

Диагноз ____________________________ Сопутствующий______________

Проводился ли общий анализ крови? Да- Нет- Проводилась ли бактериоскопия мазка мокроты, окрашенного по Грамму? Да- Нет- Проводилось ли исследование мазка на БК? Да- Нет- Проводилась ли больному R-графия органов грудной клетки? Да- Нет - Проводилась ли R-графия органов грудной клетки в 2 проекциях? Да- Нет - Были ли назначены антибиотики? Да- Нет- Если да, то какие?

№	Наименование ЛС	Доза	Частота	ДП ОМС
1.	Амоксициллин
2.	Эритромицин
3.	Кларитромицин
4.	Спирамицин (ровамицин)
5.	Мидекамицин (макропен)
6.	Цефуроксим аксетил таб.
7.	Цефтриаксон в/м (Роцефин)
8.	Цефтазидим в/м (Фортум)
9.	Ципрофлоксацин
10.	Левофлоксацин (Таваник)
11.	Гентамицин
12.	Другие (название)

Какова была продолжительность лечения антибиотиками?

3дн.- 5 дн.- 7дн- 10 дн- более дн.-