Эффективность программ по улучшению диагностики, лечения и менеджмента болезней органов дыхания в Кыргызской республике (стр. 8 )

Объектом настоящего исследования явились пациенты с заболеваниями органов дыхания, семейные врачи, медицинские карты пациентов с болезнями органов дыхания.

Предметом изучения было оказание медицинской помощи пациентам с заболеваниями органов дыхания до и после внедрения стратегии PAL ВОЗ. Объем исследования включал 1740 медработников, 3494 пациента с болезнями органов дыхания: ОРИ ВДП, ОРИ НДП, внебольничная пневмония, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), 1686 медицинских карт пациентов с болезнями органов дыхания.

Единицей наблюдения являлся случай болезни органов дыхания.

По виду статистической совокупности использовалась выборочная совокупность. Выборка была репрезентативной и соответствовала генеральной совокупности.

Для определения репрезентативности объема выборки применялся метод основного массива, при этом объем числа наблюдений определялся по общепринятой методике с известным числом генеральной совокупности [73]

, где

n – число наблюдений; p- относительный коэффициент; = (100 – р, 1000 – р и т. д.); - доверительный коэффициент; - известное число генеральной совокупности; - предельная ошибка, при вероятности безошибочного прогноза Р = 95 %,

а также с неизвестным числом генеральной совокупности [73]

где,

n – число наблюдений; p- относительный коэффициент; = (100 – р, 1000 – р и тд.); - доверительный коэффициент; - предельная ошибка, при вероятности безошибочного прогноза Р = 95 %.

По способу отбора материала использовался серийный способ (внутри серий сплошным методом).

Исследование проводилось на примере пилотных районов кыргызско-финских программ по легочному здоровью: Центров семейной медицины (ЦСМ) Токтогульского района Жалал-Абадской области и г. Каракуль, ЦСМ № 1, 7, 18 г. Бишкек, отделения пульмонологии городской клинической больницы (ГКБ) № 6 г. Бишкек. Критериями отбора пилотных регионов программ являлись: показатели высокой заболеваемости и смертности от БОД, внедрение стратегии ВОЗ - краткосрочного курса контролируемой химиотерапии туберкулеза Directly Observed Treatment Short-course (DOTS), наличие семейной медицины, возможность доезда и мониторирования. В Бишкеке пилотные ЦСМ были выбраны также с учетом наличия учебных баз медицинских вузов: Кыргызской государственной медицинской академии (КГМА) имени и Кыргызского государственного института переподготовки и повышения квалификации (КГМИПиПК). В качестве примера стационара вторичного уровня было выбрано отделение пульмонологии ГКБ № 6 г. Бишкек, которое является учебной клинической базой КГМИПиПК.

В исследование по изучению уровня знаний медицинских работников были включены все семейные врачи пилотных регионов программы по улучшению диагностики, лечения и менеджмента БОД, семейные врачи со всех областей республики, все врачи - терапевты стационаров областного и территориального уровней, все врачи фтизиатры, а также по несколько врачей – с организаций здравоохранения, включая все областные ЦСМ и областные ООБ, где были установлены спирометры.

В исследование по оценке влияния программ на оказание помощи пациентам с БОД были включены все семейные врачи пилотных регионов, при изучении отдаленных результатов (через 2 года после обучения) в качестве контрольной группы были включены семейные врачи из сопоставимых по численности обслуживаемого населения пилотных ЦСМ: Сузакского района Жалал-Абадской области и ЦСМ № 3, 4, 9 г. Бишкек, а также их пациенты с БОД.

Поскольку отделение пульмонологии ГКБ № 6 г. Бишкек было выбрано нами, как пример стационара вторичного уровня, то в исследование качества выполнения спирометрии и оксигенотерапии использовались данные медицинской документации этого отделения исходные (2004 г.) и после вмешательства (2009, 20011, 2012 гг).

Исследование доступности льготного лекарственного обеспечения проводилось почти одновременно во всех областях республики в областных ЦСМ и областных больницах, в исследование были включены медицинские работники и пациенты, на момент посещения работающие и наблюдавшиеся в этих организациях здравоохранения. Медицинские карты амбулаторных и стационарных больных были выбраны случайным образом при посещении этих организаций здравоохранения.

Изучались медицинские карты амбулаторного больного (форма 025у, утвержденная приказом МЗ КР .), медицинские карты стационарного больного (форма 003у, утвержденная приказом МЗ КР .).

2.3. Методы исследования

Использовались следующие методы исследования:

1. Тестирование уровня знаний медработников (1537 чел.).

2. Анкетирование медработников (203 чел.)

3. Анкетирование пациентов (861 пациент).

4. Изучение протоколов спирометрических исследований (629 протоколов).

5. Анализ медицинских карт амбулаторных и стационарных пациентов (1057 медицинских карт), регистров на 2633 пациента с БОД.

6. Изучение отчетов кыргызско-финских программ по легочному здоровью.

7. Анализ базы данных ФОМС по выписыванию льготных рецептов при БОД.

8. Анализ даных ФОМС по мониторируемым заболеваниям БОД.

9. Анализ статистических данных Республиканского медико-информационного центра (РМИЦ) Министерства здравоохранения Кыргызской Республики.

Опросники и анкеты для пациентов прошли социологическую экспертизу, а также были одобрены комиссией по биоэтике Кыргызской государственной медицинской академии имени (приложения 6, 14, 15, 16, 17).

Тестирование уровня знаний медработников Обучение медработников по PAL стратегии ВОЗ проводилось в рамках реализации Кыргызско-финского проекта по легочному здоровью в 2003-2010 гг.

Программа обучения базировалась на принципах доказательной медицины и включала основные вопросы респираторной медицины. Длительность обучения составляла 5 дней, из которых 3 дня посвящались обучению по основным БОД и 2 дня посвящались вопросам диагностики, лечения и профилактики туберкулеза.

Во время обучения врачи получали сумку с комплектом медицинского оборудования для врача (фонендоскоп, пикфлоуметр, тонометр, отоскоп, шпатель, ручку-фонарик, калькулятор) и «Руководство по ведению больных с болезнями органов дыхания на основе стратегии PAL».

Тестирование уровня знаний врачей в пилотных районах Тестирование уровня знаний по респираторным заболеваниям проводилось в пилотных регионах у 63 семейных врачей ЦСМ Токтогульского района и г. Каракуль Жалал-Абадской области и у 86 семейных врачей в ЦСМ г. Бишкек.

Для определения репрезентативности объема выборки применялся метод основного массива, при этом объем числа наблюдений определялся по общепринятой методике с известным числом генеральной совокупности [73]

, где

n – число наблюдений; p- относительный коэффициент; = (100 – р, 1000 – р и т. д.); - доверительный коэффициент; - известное число генеральной совокупности; - предельная ошибка, при вероятности безошибочного прогноза Р = 95 %. При этом для врачей ЦСМ Токтогульского района, г. Каракуль Жалал - Абадской области n = 54. Для врачей ЦСМ г. Бишкек n = 60.

Следовательно, объем выборки нашего исследования репрезентативен, так как превышает расчетные данные.

Тестирование до и после обучения проводилось по специально разработанному опроснику, оценивающему теоретические знания и содержащему 38 вопросов. Определяли количество правильных ответов, выраженных в процентах. Через 2 месяца после обучения проводилось мониторирование знаний (supervision) семейных врачей пилотных регионов на рабочих местах по специально разработанному опроснику, оценивающему практические навыки и содержащему 30 вопросов. Определяли количество правильных ответов, выраженных в процентах. После проведения обучения в пилотных районах опросники были доработаны.

Тестирование уровня знаний семейных врачей по всей республике Тестирование уровня знаний семейных врачей проводили у 679 семейных врачей со всех областей КР. Для определения репрезентативности объема выборки семейных врачей применялся метод основного массива и метод непосредственного наблюдения, при этом объем числа наблюдений определялся по общепринятой методике с известным числом генеральной совокупности [73] для семейных врачей со всех областей КР и составил n = 309.

Следовательно, объем выборки нашего исследования репрезентативен, так как превышает расчетные данные в 2,1 раза.

Для оценки уровня знаний до - и после обучения по стратегии PAL проводилось тестирование по специально разработанным опросникам. Опросник № 1 содержал 62 вопроса (приложение 1) и был предназначен для определения теоретического уровня знаний врачей. Вопросы были составлены в виде утверждения, при заполнении опросника обучающийся соглашался или не соглашался с утверждением.