Эффективность программ по улучшению диагностики, лечения и менеджмента болезней органов дыхания в Кыргызской республике (стр. 6 )

1.4. Оснащенность медицинским оборудованием для диагностики и лечения болезней органов дыхания

1.4.1. Спирометрия

Одним из основных методов функциональной диагностики органов дыхания, подтверждающих диагноз при наличии обструкции дыхательных путей является спирометрия [149, 169, 185].

Спирометрия, согласно современным подходам, должна проводиться всем пациентам с обструктивным синдромом, при этом оцениваются пре - и постбронходилятационные значения проходимости дыхательных путей, выявляются ранние нарушения бронхиальной обструкции [115, 149, 150, 160, 164, 169, 185].

Спирометрия позволяет диагностировать ХОБЛ, БА, выявить тяжесть заболевания и мониторировать течение болезни, а также контролировать эффективность проводимой терапии [30, 107, 165, 170, 175].

Национальные программы в Финляндии показали, что некоторые семейные врачи могут проводить спирометрию хорошего качества [204]. Если спирометрия хорошего качества невозможна на первичном уровне, то пациент должен быть направлен на следующий уровень для выполнения пре - и постбронходилятационной спирометрии [204]. Требуется больше исследований, которые бы показали, что семейные врачи используют спирометрию систематически для принятия решения, что у больного астма или ХОБЛ [124, 193].

Спирометрия может проводиться обученными врачами первичного уровня здравоохранения или в стационаре специалистами по спирометрии [160]. Разработаны стандарты выполнения диагностической спирометрии для врачей общей практики на основе рекомендаций Американского Торакального Общества и Европейского Респираторного Общества, в которых дается подробная информация о требованиях к качеству проведения спирометрии, включая требования к обучению [160].

Обучение и повторные курсы обучения могут обеспечивать и поддерживать хорошее качество выполнения спирометрии [115]. Широкое вовлечение в обучение по спирометрии медработников способствует улучшению ведения пациентов с БОД [150].

Для улучшения качества ведения больных астмой в реальной клинической практике врачей первичного звена здравоохранения необходимо оснащение лечебных учреждений необходимым диагностическим оборудованием (спирометры, пикфлоуметры) [60] наряду с более широким использованием современных инструментов оценки уровня контроля заболевания Asthma Control Test (АСТ-тест) [174].

В 2002-2003 годах проведение спирометрии в КР было возможно лишь в единичных учреждениях третичного уровня. В рамках выполнения программ по легочному здоровью предстояло решить вопросы расширения доступности функциональных методов исследования органов дыхания.

В связи с этим, в КР существовала потребность в оценке функционирования спирометрических методов исследования, изучения эффективности обучения медработников по спирометрии, а также определение качества выполнения спирометрических исследований.

1.4.2. Оксигенотерапия в лечении болезней органов дыхания

Согласно международным согласительным документам [27, 30] экстренная оксигенотерапия является необходимой в ситуациях с острой гипоксией у пациентов с ХОБЛ, астмой и пневмонией.

Как и любое лечение, оксигенотерапия имеет свои показания, противопоказания и осложнения. Однако, некоторые врачи ошибочно думают и верят, что кислород может уменьшить одышку у пациентов без гипоксемии, что высокие дозы кислорода безопасны, не видят опасности в накоплении (retention) оксида углерода [95, 116, 117, 118, 133, 158].

Показания к оксигенотерапии (сатурация кислорода), целевой уровень достижения сатурации кислорода, дозы и методы подачи кислорода, важность использования оксигенотерапии в комплексе с лечением основного заболевания отражены в руководстве для экстренной оксигенотерапии у взрослых Британского Торакального общества [119].

Известно, что до 2005 года в КР оксигенотерапия пациентам с БОД была возможна только в единичных ОЗ третичного уровня.

В период внедрения программ по легочному здоровью необходимо было определить перечень оборудования для диагностики и лечения пациентов с БОД для стационарного уровня, в который планировалось включить кислородные концентраторы.

В связи с этим, учитывая растущий, хоть и небольшой опыт использования оксигенотерапии в КР, требовалось изучение степени внедрения и правильности проводимой процедуры, показанности и эффективности в комплексном лечении пациентов с БОД.

1.5. Доступность медикаментов

Ведение пациентов с хроническими респираторными заболеваниями требует участия всей системы здравоохранения, в том числе решение вопросов доступности лекарственного обеспечения играет важную роль в системе оказания помощи пациентам с БА [97].

Показано, какие успехи достигнуты в Финляндии в лечении БА [144]. Благодаря Национальной Программе по астме в Финляндии в 1994-2004 гг. стало возможным снижение смертности от астмы, улучшилось ведение пациентов с астмой и сократились связанные с ней расходы [144].

В России имеющиеся ресурсы льготного лекарственного обеспечения при оптимальном использовании смогли обеспечить высокий уровень помощи больным с БА [52].

Доказано, что стоимость препаратов является решающим фактором в менеджменте пациентов с БА [192].

Известно, что экономическая доступность ингаляционных глюкокортикостероидов, предупреждающих астму, является одним из факторов менеджмента пациентов с астмой, и высокая цена лекарств негативно влияет на контроль астмы [192]. Вместе с тем, в некоторых исследованиях, проведенных в таких развитых странах, как Швеция, указывается, что даже несмотря на лечение астмы в соответствии с современными рекомендациями, сохраняется недостаточный контроль над астмой [198].

Для оценки экономической и физической доступности жизненно важных препаратов для пациентов в существующих системах здравоохранения эффективно используются методы опроса и интервью пациентов [98, 99]. Опросники позволяют получить сведения о знаниях пациентов об астме, контроле астмы и качестве жизни пациентов с астмой [195]. Недостаток информированности пациентов наряду с несоответствующим лечением оказывают огромное негативное воздействие на качество жизни пациентов с астмой [140, 161].

В Бразилии (Cальвадор), где астма является третьей причиной госпитализаций среди клинических заболеваний, выявлено снижение госпитализаций от астмы на 82,3% за 1998-2006 гг. Это произошло в связи с улучшением лекарственного обеспечения астмы и вмешательству программы по контролю астмы, нацеленной на ведение тяжелой астмы [197].

Возможность контроля астмы связывают с доступностью ингаляционных глюкокортикостероидов [57, 92], определением факторов риска для плохого контроля астмы [88], наличием астма клиник на первичном уровне здравоохранения и большим вовлечением медицинских сестер в обучение пациентов [161].

Согласно рекомендациям международных конценсусов желательно, чтобы каждая страна проводила свои исследования по изучению доступности основных лекарств для лечения и контроля астмы, а затем полученные результаты можно было бы предоставить лицам, влияющим на политику здравоохранения - policy makers [52, 97, 170].

В 2002-2003 годах в КР существовали проблемы с лекарственным обеспечением для лечения пациентов с БОД. В рамках реализации программ по легочному здоровью планировались мероприятия по увеличению доступности препаратов для лечения БОД.

Исследований, отражающих доступность и прозрачность льготного лекарственного обеспечения для пациентов с астмой в КР, до этого времени не проводилось. Неизвестно было, насколько сами медработники понимают и знают механизмы льготного приобретения медикаментов пациентами. Информированность и понимание пациентов о доступности и возможностях льготного приобретения лекарств также не было изучено.

В связи с этим, необходимо было провести исследование по изучению осведомленности врачей и пациентов о льготных лекарственных программах в КР, проанализировать базу данных ФОМС по выписке льготных рецептов, а также изучить ведение пациентов с БА на соответствие клиническим протоколам по данным медицинской документации.

1.6. Влияние современных подходов, программ и международных рекомендаций на улучшение менеджмента респираторных пациентов

В международных документах говорится о том, что каждая страна должна иметь свой собственный опыт и оценку использования международных рекомендаций [30, 170, 210].

Анализируются подходы для оптимального внедрения и использования руководств на практике [102, 181].

Для того, чтобы разработанные руководства были эффективны, необходимо, чтобы они постоянно обновлялись, использовались в обучении на протяжении длительного времени, а процесс пересмотра руководств тесно взаимодействовал с программами непрерывного медицинского образования для медработников [181].

Для выявления соответствия рекомендаций руководств и реальной практики проводили опрос 698 практических врачей из пяти Европейских стран (Германия, Нидерланды, Норвегия, Швеция и Словакия) для выяснения уровня знаний и отношения к руководствам [156]. Хотя знания соответствовали руководствам, на практике пропорция пациентов, получавших ИГКС, варьировала от 31% в Германии до 58% в Нидерландах [156].

Изучается, как новые программы и подходы могут быть приемлемы и адаптированы в той или иной стране на первичном уровне здравоохранения [97, 142, 208, 214]. Выявляется, к примеру, что в Пакистане респираторные заболевания как астма, ХОБЛ и аллергия все ещё являются не приоритетными, в связи, с чем ожидается усиление мероприятий в этой сфере с помощью GARD [214].

Показано, что в некоторых странах успешное внедрение программ по улучшению менеджмента пациентов с астмой, сопровождающееся улучшением ранней диагностики и активного лечения, самоконтролем астмы со стороны самих пациентов, повышением уровня знаний врачей и обучение пациентов приводит к уменьшению бремени от астмы как для самих индивидуумов, так и общества в целом [97, 144, 206]. Показано, что через 2 года после интерактивного обучения врачей по астме имелись значительные и длительные во времени выгоды в ведении пациентов с астмой [111].

Среди барьеров оптимального менеджмента астмы выделяются недоступность медикаментов, недостаток синдром/симптом - ориентированных руководств, которые должны быть адаптированы к местным условиям [103]. В этой связи рассматривается Практический подход к легочному здоровью - PAL ВОЗ, как синдромный подход к менеджменту пациентов с респираторными симптомами на первичном уровне здравоохранения с успешными программами контроля туберкулеза в странах с низким и средним уровнем доходов [103, 207].