Эффективность программ по улучшению диагностики, лечения и менеджмента болезней органов дыхания в Кыргызской республике (стр. 12 )

Анализ вопросов, касающихся исходного уровня практических навыков семейных врачей, показал низкий уровень знаний по БА, ХОБЛ и пневмонии (52 ± 1,9; 56 ± 1,9; 64 ± 1,9 соответственно).

Затем мы изучили исходный уровень знаний врачей стационаров. Всего были проанализированы результаты тестирования у 309 врачей стационаров со всех территориальных и областных больниц КР. Оценивали количество правильных ответов и анализировали их. Исходный уровень знаний составил 70,1 ± 2,7. Анализ ответов врачей стационаров показал, что хуже всего (50 ± 2,9 и менее правильных ответов) врачи знали 16 вопросов по следующим разделам респираторной патологии.

Острые респираторные заболевания. Низкие знания показали врачи по вопросам, связанным с выбором антибиотиков при острых респираторных заболеваниях (фарингиты, отиты, бронхиты) и показаниями к их назначению (25,0 ± 2,5; 37,0 ± 2,8; 44,0 ± 2,9 правильных ответов).

Пневмония. На вопросы этиологии, клинических признаков пневмонии и её ведения получено всего лишь 35,0 ± 2,8; 32,0 ± 2,7; 50,0 ± 2,9 правильных ответов.

ХОБЛ. Врачи плохо знали критерии ХОБЛ и базисное лечение при ХОБЛ (37,5 ± 2,8; 46 ± 2,9 правильных ответов.

Бронхиальная астма. Очень слабые знания показали врачи по вопросам классификации БА по данным пикфлоуметрии, базисного лечения, в том числе у беременных (42,0 ± 2,9; 36,0 ± 2,8; 38,0 ± 2,8 правильных ответов).

Клинические эффекты бронхолитиков. Врачи не знали продолжительность действия холинолитиков, считали что холинолитиками можно снимать приступ бронхиальной астмы (35,2 ± 2,8; 45,0 ± 2,9 правильных ответов).

Туберкулез. Врачи стационаров недостаточно знают правила сбора мокроты на туберкулез, то есть количество, в какую посуду собирать (43,0 ± 2,9; 40,6 ± 2,8 правильных ответов), а также не ориентируются в вопросе, что такое мультирезистентный туберкулез (19,0 ± 2,3 правильных ответов).

Учитывая, что врачи фтизиатры в своей практике также имеют дело с пациентами с БОД, мы провели анализ результатов тестирования у 356 врачей фтизиатров со всей республики. Анализ показал, что исходный уровень знаний врачей фтизиатров по респираторной патологии составил 64,9 ± 2,5. Кроме того, мы провели анкетирование 72 фтизиатров на предмет ведения пациентов с БА. Оказалось, что 79,0 % (57 чел.) врачей-фтизиатров встречаются в своей практике с больными, имеющими диагноз БА, как сопутствующее заболевание. 60,0 % (43 чел.) опрошенных самостоятельно ставят диагноз бронхиальной астмы, в то время, как остальные 31,0 % (22 чел.) врачей направляют пациентов с БА на консультацию к врачу-терапевту ГСВ, пульмонологу или аллергологу. Для подтверждения диагноза 47,0 % (34 чел.) врачей-фтизиатров направляют пациентов с БА на такие обследования, как общий анализ крови, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, мокрота на БК. Из числа опрошенных врачей-фтизиатров 44,0 % (32 чел.) назначают для лечения БА бронхорасширяющие ингаляционные препараты, эуфиллин, отхаркивающие средства, а 21,0 % (15 чел.) фтизиатров назначают антибиотики (таблица 3.1).

Таблица 3.1 – Результаты исходного опроса врачей - фтизиатров

№ п/п	Вопросы	Количество врачей (абс. число) (n=72)	Удельный вес врачей (%)	Всего (%)
правильно ответив- ших	не правиль но	правильно ответив-ших	не правильно
1	2	3	4	5	6	7
1.	Вы в своей ежедневной практике встречаетесь с пациентами с БА?	57	15	79,0	21,0	100,0
2.	Вы самостоятельно ставите диагноз БА?	43	29	60,0	40,0	100,0
3.	Для установления диагноза БА Вы направляете пациента к семейному врачу, пульмонологу или аллергологу?	22	50	31,0	69,0	100,0
4.	Для установления диагноза БА Вы направляете пациента на общий анализ крови, рентген грудной клетки, анализ мокроты?	34	38	47,0	53,0	100,0
Продолжение таблицы 3.1
1	2	3	4	5	6	7
5.	Вы назначаете пациенту с БА ингаляционные бронхолитики, эуфиллин, отхаркивающие препараты?	32	50	44,0	56,0	100,0
6.	Вы назначаете пациенту с БА антибиотики?	15	57	21,0	79,0	100,0
7.	Вы проводите пациенту с БА пикфлоуметрию?	0	0	0	0	0
8.	Вы назначаете пациенту с БА ингаляционные глюкокортикосте-роиды?	0	0	0	0	0

Никто из числа опрошенных не отметил, что назначает при бронхиальной астме ингаляционные глюкокортикостероиды и проводит диагностическую пикфлоуметрию. Хотя большинство врачей-фтизиатров (79 %) в своей практике встречались с пациентами с БА, однако в силу нехватки знаний по бронхиальной астме и её современном лечении, отсутствия необходимого оборудования (к примеру, пикфлоуметров) не могли самостоятельно правильно устанавливать диагноз и работать с этой категорией пациентов. Особенно, это касалось хронических пациентов с кашлем, у которых исключали туберкулез как основное заболевание.

В результате, такие респираторные пациенты, уходя от врачей - фтизиатров, терялись из поля зрения медработников, продолжая страдать от бронхиальной астмы и не придавая значения своему заболеванию.

Таким образом, исходное исследование по ведению пациентов с БОД показало недостаточный уровень знаний по вопросам пульмонологии у всех категорий врачей, имеющих дело с пациентами с БОД.

3.3. Изучение ведения пациентов с болезнями органов дыхания

Известно, что оказание медицинской помощи сельскому населению имеет свои особенности, связанные с проживанием сельских жителей вдали от Центра семейной медицины. Отдаленность от столицы сказывается и на уровне знаний врачей, возможности использования современного медицинского оборудования. Для выяснения ситуации, как семейные врачи ведут пациентов с БОД, мы провели исходное исследование в сельской местности на примере пилотного Токтогульского района и г. Каракуль Жалал-Абадской области.

Исследование проводилось в зимние месяцы, когда наблюдается наибольшее количество обращений пациентов с респираторными симптомами. В исследовании участвовали 39 семейных врачей. Во время исходного исследования семейными врачами было принято 419 респираторных пациентов, что составило 39,3 % от всех обратившихся пациентов. Доля женщин в исходном исследовании составила 63,0 % от числа респираторных пациентов.

Среди обратившихся респираторных пациентов преобладала доля пациентов с острыми респираторными инфекциями, включающими ОРИ верхних и нижних дыхательных путей. Пациенты с ОРИ составили 80,1 %, что соответствует, в целом, структуре болезней органов дыхания в Кыргызстане по данным официальной статистики.

В исходном исследовании было выявлено (на 100 пациентов) общее число направлений респираторных пациентов - 37,7 ± 3,8, количество направлений на консультацию специалистов - 5,3 ± 4,7, на госпитализацию - 3,1 ± 4,8. Количество направлений на лабораторное исследование составило 58,7 ± 3,1, на рентгенологическое исследование - 20,0 ± 4,3. Как видно, семейные врачи достаточно часто выписывают необоснованные направления пациентам с БОД на лабораторные и рентгенологические обследования. Если принять во внимание, что основную часть респираторных пациентов составляют пациенты с острыми респираторными инфекциями, которые не требуют дополнительных назначений, то можно сказать, что практика семейных врачей не соответствовала существующим рекомендациям.

Изучение частоты назначений всех лекарственных препаратов, в том числе антибиотиков, показало, что в исходном исследовании количество респираторных пациентов, получивших рецепты на лекарства, составило 400 (95,5 ± 1,0), а количество выписанных рецептов на антибиотики - 248 (59,2 ± 2,4).

Исследование выписывания рецептов на антибиотики респираторным больным выявило, что исходно при ОРИ ВДП было выписано 146 рецептов (34,8 ± 3,9), при ОРИ НДП - 54 рецепта (12,8 ± 1,6), при хронических БОД выписка антибиотиков составила 48 рецептов (19,35 ± 2,51).

Изучение выбора антибиотика выявило, что в исходном исследовании семейные врачи назначали ампициллин - 73 (22,5 ± 2,3), котримаксазол - 83 (25,7 ± 2,1), а также гентамицин - 16 (4,9 ± 1,0). Выписка семейными врачами амоксициллина составила - 70 (21,6 ± 2,0), макролидов - 20 (8,0 ± 1,7) рецептов.

Далее нами была изучена тактика ведения респираторных пациентов семейными врачами в условиях г. Бишкек. В исследовании участвовали 86 семейных врачей г. Бишкек.

В исходном исследовании было принято всего 893 (100 %) пациентов с респираторными симптомами, среди них - 491 (55,0 %) женщин и 402 (45,0 %) мужчин. Частота обращений (на 100 пациентов) среди женщин была достоверно выше и составила 55,0 ± 2,2 против 45,0 ± 2,4 обращений мужчин

(t = 3,8, p < 0,001). Средний возраст пациентов составил 30,6 ± 21,3 лет среди женщин и 25,0 ± 20,6 лет среди мужчин, в общем среди женщин и мужчин средний возраст составил 28,0 ± 21,1 лет.

В исходном исследовании было принято 893 (100 %) пациента с БОД, среди них 734 (82,2 %) пациента с ОРИ, 18 (2 %) пациентов - с пневмонией, 84 (9,4 %) пациента - с ХОБЛ, 35 (3,9 %) пациентов - с БА, 19 (2,1 %) пациентов - с подозрением на туберкулез, 21 (2,4 %) пациент - с другими БОД. Некоторые пациенты имели сочетанную патологию.