Эффективность программ по улучшению диагностики, лечения и менеджмента болезней органов дыхания в Кыргызской республике (стр. 4 )

В этой связи, необходимо было провести анализ существующей эпидемиологической ситуации с БОД в Кыргызстане в 2002-2003 годах, то есть в период, предшествовавший началу выполнения программ по улучшению легочного здоровья, выяснить заболеваемость и смертность от БОД, в целом, и по отдельной нозологии.

1.2. Пути оптимизации ведения пациентов с болезнями органов дыхания

Для улучшения менеджмента респираторных заболеваний в мире издаются и регулярно обновляются различные руководства, доклады международных конценсусов и клинические рекомендации: по астме – GINA [27, 28, 29], BTC/SIGN [18, 66, 67, 94, 96, 107, 136, 170], ХОБЛ - GOLD [30, 31, 32], NICE COPD Guidelines [165, 175], по инфекциям нижних дыхательных путей - Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections [210], по пневмониям - British Thoracic Society Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults [108, 159], по антибактериальной терапии [48, 73], по оксигенотерапии у больных с БОД [158].

Разрабатываются и осуществляются национальные программы по астме и ХОБЛ как, например, в Финляндии [143, 144, 154], национальные программы в сфере здравоохранения в Российской Федерации [3], формируются альянсы ВОЗ - Global Alliance against Chronic Respiratory Diseases (GARD) [104].

Проводятся обзоры по анализу достижений в менеджменте астмы за последние десятилетия и определяются проблемы на будущее: понять почему распространенность астмы выросла так драматично и разработать стратегии первичной профилактики астмы [182]. Рост распространенности астмы в Финляндии связывают с улучшением выявляемости и диагностики астмы практическими врачами [151].

Для выявления проблем в оказании помощи проводятся исследования по изучению систем менеджмента респираторных заболеваний на первичном уровне здравоохранения в разных странах [93, 139, 153, 168].

Эпидемиологическое исследование, проведенное в России и включавшее в себя 5376 больных ХОБЛ с целью оценки бремени заболевания, диагностических и лечебных алгоритмов используемых при ХОБЛ, а также экономического ущерба от данной патологии, выявило, что лечение проводится в соответствии с международными стандартами лишь в редких случаях. Это исследование показало, что в России необходимо повышать знания как врачей, так и пациентов о ХОБЛ. Это позволит диагностировать заболевание и начать его лечение на более ранних стадиях, предотвращать прогрессирование и обострение ХОБЛ [59].

В Узбекистане, где за последние 5 лет заболеваемость БА и ХОБЛ выросла в 1,8 и 1,3 раза соответственно, проведенное исследование VEN-анализа (V-vital, E-essential, N-non-essential) выявило, что препараты используемые при ХОБЛ, относятся к группам Е и N, сделаны рекомендации для лечебных учреждений о необходимости прибретения в будущем, прежде всего жизненно-важных лекарственных средств [76].

Среди критериев, определяющих хорошее выполнение работы медработниками, выделяются мотивация медработников, доступность оборудования и лекарств, поддерживающее наблюдение для улучшения знаний и навыков (supervision), мониторинг деятельности медработников с получением обратной связи (feedback) [190].

Нерациональное применение антибиотиков в практике семейного врача в Кыргызстане, к примеру, характеризовалось широким распространением парентеральных методов лечения и недостаточным применением перорального амоксициллина [44]. Антибиотики необоснованно широко назначались при ОРВИ, а фармакотерапия бронхиальной астмы сводилась, в основном, к симптоматическому лечению [44].

Известно, что на улучшение менеджмента пациентов с БОД в целом, может повлиять улучшение знаний семейных врачей, доступность диагностических, лечебных подходов и медикаментов, своевременность распознавания и правильная тактика лечения обострений [97, 195, 206].

В ноябре 2013 года в Алмате (Казахстан) на конференции ВОЗ, посвященной 35-летию Алма-Атинской декларации по первичной медико-санитарной помощи, уделялось большое значение усилению роли первичной медико-санитарной помощи как наиболее важной составляющей улучшения здоровья и благополучия населения, в том числе в профилактике и контроле над хроническими неинфекционными заболеваниями [53]. В этой связи рекомендовалось проводить больше научных исследований, посвященных роли первичного звена здравоохранения.

В связи с начинающимися в КР в 2003 году программами, нацеленными на улучшение оказания помощи пациентам с БОД, требовалось определить основные ключевые звенья существующих проблем, разработать основные направления деятельности программ, обозначить целевые группы и объем вмешательств.

1.2.1. PAL стратегия ВОЗ

Одним из возможных путей улучшения менеджмента респираторных пациентов является разработанная ВОЗ стратегия Практического подхода к легочному здоровью - Practical Approach to Lung Health (PAL) [106, 206]. Для улучшения существующей проблемной ситуации и для повышения роли первичного звена здравоохранения в контроле основных болезней органов дыхания (БОД) на основе развития известного подхода DOTS отделом по борьбе с туберкулезом ВОЗ была разработана стратегия PAL, которая благодаря её вкладу в укрепление системы здравоохранения в 2009 году вошла как подкомпонент новой стратегии ВОЗ «Остановить туберкулез» [173, 178, 184].

Стратегия PAL ВОЗ - стратегия стандартизованного, скоординированного и интегрированного ведения пациентов с респираторными симптомами старше 5 лет на первичном уровне здравоохранения. Основными целями PAL стратегии являются 1) улучшение качества ведения всех пациентов с респираторными симптомами на уровне первичного звена здравоохранения; 2) повышение эффективности помощи респираторным пациентам на всех уровнях системы здравоохранения [178, 199]. Главные принципы стратегии PAL - это стандартизация диагностики и лечения основных болезней органов дыхания на каждом уровне здравоохранения, координация, взаимосвязь и преемственность действий между уровнями и отдельными секторами здравоохранения (первичное звено и фтизиатрическая служба) [178, 199].

PAL стратегия нацелена на: а) улучшение выявления и лечения основных БОД, включая туберкулез, ОРИ, пневмонию, БА и ХОБЛ; б) снижение частоты избыточных и ненужных диагностических и терапевтических назначений и связанных с ними затрат; в) снижение затрат, связанных с применением антибиотиков; г) увеличение назначения базисной терапии при ХОБЛ и БА; д) оптимизацию и снижение расходов системы здравоохранения [184].

Стратегия PAL может повлиять на здравоохранение в целом, так как PAL стратегия направлена на снижение значительного бремени, обусловленного острыми и хроническими РЗ на уровне первичного звена. Усиливая первичное звено и компетентность специалистов медицинских учреждений первичного звена [101], PAL стратегия усиливает доверие населения к учреждениям первичного звена, а также улучшает диагностику и лечение пациентов с респираторными симптомами.

При этом PAL стратегия способствует сокращению затрат, уменьшая назначение дорогих медикаментов, особенно антибиотиков, и улучшает систему направлений при респираторных патологиях, включающих туберкулез.

PAL стратегия улучшает управление и планирование ресурсов здравоохранения, таким образом, помогая административным органам национального здравоохранения в проведении реформ сектора [145, 173, 178, 206].

Структурный синдромальный подход PAL стратегии дает возможность своевременной диагностики астмы и ХОБЛ, назначения долгосрочной терапии и предотвращения осложнений [173].

Опыт внедрения PAL стратегии в различных странах показал [188], что улучшается ведение респираторных пациентов на первичном уровне, уменьшается число направлений пациентов на более высокий уровень здравоохранения, повышается выявление случаев туберкулеза среди респираторных пациентов на первичном уровне, снижается выписка лекарств, особенно, антибиотиков и средств с недоказанным действием, оптимизируется выписка лекарств для хронических респираторных пациентов, уменьшается средняя стоимость лекарств на каждого респираторного пациента.

Показано, что примерно одна треть людей старше 5 лет, обращающихся за медицинской помощью на уровне первичного звена предъявляет жалобы на респираторные симптомы [109, 131, 167, 215], в связи с этим, PAL подход должен оказать эффект на значительную часть амбулаторных больных [178, 184].

PAL является подходом, направленным на улучшение качества ведения всех пациентов с респираторными симптомами и повышающим выявление среди них больных туберкулезом [101, 131], так как пациенты с туберкулезом и другие респираторные пациенты имеют, в целом, общие и сходные симптомы (кашель, отделение мокроты) [145, 173, 178, 184].

Опыт показывает, что из всех пациентов, обращающихся к врачу первичного уровня, примерно одну треть составляют пациенты с респираторными жалобами [145, 173, 178, 184] (рис.1.1.).

 

Рис. 1.1. Распределение пациентов по обращаемости на первичном уровне здравоохранения.

А из всех респираторных пациентов, обращающихся на первичный уровень, 90% составляют пациенты с острыми симптомами, остальные 10% составляют пациенты с хроническими симптомами заболевания. Среди этих оставшихся пациентов с хроническими симптомами, в конечном итоге, на ХОБЛ и астму приходится 90%, а на туберкулез - 10% случаев [145, 173, 178, 184] (рис.1.2.).

 

Рис. 1.2. Распределение респираторных пациентов по патологии, обратившихся на первичный уровень.

Международный опыт использования стратегии PAL позволил систематизировать процесс внедрения стратегии PAL в виде последовательных этапов (ступеней) [87, 173, 187, 191, 206] (таблица 1.2).

Таблица 1.2 - Этапы внедрения стратегии PAL на основе международного опыта

№ п/п	Этапы
1.	Этап 1. Обсуждение PAL стратегии среди основных заинтересованных сторон и специалистов
2.	Этап 2. Обеспечение политической поддержки Министерства здравоохранения
3.	Этап 3. Создание национальной рабочей группы
4.	Этап 4. Определение потребностей страны в области легочного здоровья и оценка ресурсов
5.	Этап 5. Подготовка PAL руководства рабочей группой
6.	Этап 6. Подготовка учебных материалов по PAL рабочей группой
7.	Этап 7. Испытания применимости и эффективности руководств и учебной программы в пилотном районе
8.	Этап 8. Разработка многолетнего поэтапного плана реализации PAL
9.	Этап 9. Мобилизация ресурсов для осуществления плана реализации PAL
10.	Этап 10. Внедрение стратегии по всей стране при поддержке МЗ

На сегодняшний день примерно в 50 странах с различными формами активности по PAL и на разных этапах осуществляется процесс многоступенчатого внедрения PAL стратегии [206]. Среди них, 12 стран находятся в фазе расширения, Чили и Кыргызстан успешно продвинулась во внедрении PAL во всех организациях здравоохранения первичного уровня [55, 125]. В Европе, Беларусии, Украине, Литве, Боснии-Герцеговине и Косово, процесс PAL находится в предварительной фазе [145, 177]. Разработаны успешные руководства по PAL для первичного уровня здравоохранения в Южной Африке, основанные на синдромном подходе, показана важность техники разработки руководств, которые адаптируются к местным условиям и приоритетам [101, 123].