Эффективность программ по улучшению диагностики, лечения и менеджмента болезней органов дыхания в Кыргызской республике (стр. 21 )

р – достоверность различий между группами,

* - различие между группами недостоверно.

Оценка стоимости выписанных лекарственных средств. Выявлено снижение средней стоимости выписанных лекарств на одного респираторного пациента примерно на одну треть (32,2 %) (со 148,6 сом до 100,6 сом в исследовании после обучения). Это снижение значительно выражено при ОРИ ВДП и ОРИ НДП. Так, при ОРИ ВДП средние затраты на лекарства на 1 больного снизились на 41,4 % (со 122,6 сом до 71,8 сом), а при ОРИ ВДП эти затраты снизились на 40 % (со 186,1 сом до 112,0 сом).

Среди пациентов, получивших рецепты на лекарства, уменьшились средние затраты на антибиотики на одного больного на 42,8% (с 77,3 сом до 44,2 сом).

При ОРИ ВДП снизились средние затраты на антибиотики на одного пациента на 18,8 % (со 127,3 сом до 103,3 сом). При ОРИ НДП затраты на антибиотики снизились на 40,3 % (со 149,9 сом до 89,5 сом). При хронических БОД затраты на антибиотики уменьшились на 27,5 % (со 151,0 сом до 109,5 сом) (таблица 5.17).

Таблица 5.17 - Средняя стоимость (в сомах КР) выписанных лекарств на 1 пациента* до и после обучения в г. Бишкек

№ п/п	Вариабельность	До обучения (сом)	После обучения (сом)	%
1.	Средняя стоимость каждого рецепта для
1.1.	всех пациентов, получивших рецепты	148,6	100,6	-32,2
1.2.	пациенты с ОРИ ВДП	122,6	71,8	-41,4
1.3.	пациенты с ОРИ НДП	186,1	112,0	-40,0
1.4.	пациенты с хроническими БОД	241,4	291,8	+20,9
1.5.	другие пациенты	139,0	91,5	-34,2
2.	Средняя стоимость на выписанные антибиотики для
2.1.	каждого пациента, который получил рецепт на лекарства	77,3	44,2	-42,8
2.2.	каждого пациента, который получил рецепт на антибиотик
2.2.1.	все эти пациенты	136,0	100,2	-26,3
2.2.2.	пациенты с ОРИ ВДП	127,3	103,3	-18,8
2.2.3.	пациенты с ОРИ НДП	149,9	89,5	-40,3
2.2.4.	пациенты с хроническими БОД	151,0	109,5	-27,5
2.2.5.	другие пациенты	135,6	97,1	-28,4
3.	Средняя стоимость на выписанные бронходилятаторы	155,0	196,0	+26,5
4.	Cредняя стоимость выписанных кортикостероидов для всех пациентов, кто получил рецепты на кортикостероиды	90,2	310,6	+244,2
5.	Cредняя стоимость других лекарств для всех пациентов, кто получил другие рецепты	57,2	39,7	-30,9

Примечание - * - на 6 декабря 2003 г.: 1 US доллар = 44,2 сома (Нац. банк КР).

Таким образом, оба исследования до и после обучения были сравнимы, в обоих исследованиях до и после вмешательства использовали одинаковый дизайн, исследования проводились в пределах 6-недельного интервала, одни и те же семейные врачи участвовали в исследованиях до и после обучения по PAL. В среднем, каждый врач принимал 10 и 11 пациентов в исследовании до и после вмешательства соответственно.

В обоих исследованиях женщины больше посещали своих семейных врачей, чем мужчины, что встречалось и в других странах [109, 195].

Выявлено, что 35,0 % всех пациентов старше 5 лет, посещавших своих врачей на первичном уровне здравоохранения, были пациенты с респираторными заболеваниями, что соответствует таким же пропорциям и в других странах [188].

Данное исследование показывает, что обучение по PAL усиливает роль первичного уровня здравоохранения путем использования стандартного менеджмента респираторных заболеваний, о чем свидетельствует в исследовании после вмешательства значительное снижение числа направлений пациентов на следующий уровень. Вместе с тем, выявляется факт, что в исследовании до вмешательства было больше пациентов с хроническими состояниями, кто нуждался в направлениях на следующий уровень.

В исследовании после вмешательства не проявилось влияния обучения по PAL на выявление случаев туберкулеза среди пациентов с респираторными симптомами, длящимися более двух недель. Этот факт требует дополнительного и тщательного изучения также со стороны Национальной противотуберкулезной программы. Тем не менее, обнаружено, что в исследовании после обучения меньшему числу пациентов с респираторными симптомами < 14 дней (то есть, когда не показано назначение анализов мокроты на БК) были назначены анализы мазка мокроты на БК, чем в исследовании до обучения (4,0 % против 1,3 %, p < 0,001). Это позволяет предположить, что обучение по PAL может улучшить отбор респираторных пациентов среди тех, кому показано проведение исследования на туберкулез.

Таким образом, настоящее исследование показало, что обучение семейных врачей вопросам пульмонологии по стратегии PAL улучшило ведение респираторных пациентов путем уменьшения числа необоснованных назначений и затрат на лечение в целом, сокращения назначений антибиотиков и других препаратов, нерекомендуемых при ОРИ (витамины, отхаркивающие, аспирин и антигистаминные), увеличением выписывания показанных ингаляционных бронхолитиков и глюкокортикостероидов при хронических БОД, сопровождавшееся снижением выписывания теофиллина.

5.4. Отдаленные результаты влияния обучения семейных врачей на диагностику, лечение и ведение пациентов

Обучение медработников может повлиять на тактику ведения пациентов, что можно оценить путем изучения медицинской документации, которая должна содержать записи об основных диагностических и лечебных назначениях.

Через два года после обучения семейных врачей по PAL стратегии в медицинских картах амбулаторных пациентов в пилотных районах больше зарегистрировано количество осложнений от ОРВИ, таких как ринит, фарингит, тонзиллит, синусит, бронхит и трахеит (28,2 % против 15 %, p < 0,05).

В медицинских картах амбулаторных пациентов с ОРВИ у необученных семейных врачей в сельской местности имели место нерекомендуемые назначения цефазолина, бисептола, ампициллина в таблетках.

Как видно по данным медицинских карт амбулаторных пациентов при пневмонии, обученные семейные врачи по сравнению с необученными, достоверно чаще назначали рекомендованный амоксициллин (44,6 ± 4,95 против 26,0 ± 5,13, t = 2,7, p < 0,05), а не ампициллин в таблетках (5,0 ± 2,17 против 23,3 ± 4,95, t = 3,4, p < 0,01) и не назначали анализ мокроты (42,5 ± 4,92 против 26,7 ± 5,18, t = 2,2, p < 0,05).

Однако, сохранялись отдельные случаи назначения нерекомендуемого гентамицина в медицинских картах амбулаторных пациентов пилотного региона (таблица 5.18).

Таблица 5.18 - Данные изучения медицинских карт амбулаторных пациентов с пневмонией

№ п/п	Вопросы в анкете	Амбулаторные карты (на 100 пациентов)	t
пилотных медучреждений	контрольной группы	p
1.	Назначали амоксициллин	44,6 ± 4,95	26,0 ± 5,13	2,7
<0,05
2.	Назначали ампициллин	5,0 ± 2,17	23,3 ± 4,95	3,4
<0,01
3.	Не назначали анализ мокроты	42,5 ± 4,92	26,7 ± 5,18	2,2
<0,05

Примечание – t – критерий достоверности Стъюдента,

р – достоверность различий между группами.

Как ниже видно, по данным медицинских карт амбулаторных пациентов с ХОБЛ обученные семейные врачи чаще, чем необученные, применяли пикфлоуметрию (58,6 ± 4,95 против 21,6 ± 4,07, t = 5,8, p < 0,001), чаще направляли на спирометрию (33,0 ± 4,73 против 1,0 ± 0,99, t = 6,8, p < 0,001), реже назначали нерекомендуемый антибиотик цефазолин (7,0 ± 2,56 против 27,0 ± 4,40, t = 4,0, p < 0,001), больше обучали своих пациентов дыхательным упражнениям (45,4 ± 5,0 против 17,6 ± 3,77, t = 4,5, p < 0,001).

Важно отметить, что при ХОБЛ обученные семейные врачи меньше стали назначать цефазолин, антибиотик из группы цефалоспоринов 1-го поколения, который как известно, слабо эффективен в отношении респираторной флоры, и поэтому не включенный в клинические протоколы.

Вместе с тем, в обеих группах сохранялись случаи необоснованного назначения общего анализа мокроты пациентам с ХОБЛ (таблица 5.19).

Таблица 5.19 - Изучение медицинских карт амбулаторных пациентов с ХОБЛ

№ п/п	Вопросы в анкете	Амбулаторные карты (на 100 пациентов)	t
пилотных медучреждений	контрольной группы	p
1.	Проводилась пикфлоуметрия	58,6 ± 4,95	21,6 ± 4,07	5,8
<0,001
2.	Проводилась бронхолитическая проба	28,3 ± 4,53	4,9 ± 2,14	4,7
<0,001
3.	Пациенты направлялись на спирометрию	33,0 ± 4,73	1,0 ± 0,99	6,8
<0,001
4.	Назначался цефазолин	7,0 ± 2,56	27,0 ± 4,40	4,0
<0,001
5.	Пациентов обучали дыхательным упражнениям	45,4 ± 5,0	17,6 ± 3,77	4,5
<0,001

Примечание – t – критерий достоверности Стъюдента,