Эффективность программ по улучшению диагностики, лечения и менеджмента болезней органов дыхания в Кыргызской республике (стр. 25 )

Важно, что с накоплением опыта достоверно улучшилось качество выполнения спирометрии в пребронходилятационном тесте, о чем свидетельствует правильное выполнение всех критериев в одном спирометрическом исследовании. Так, “все критерии выполнены” увеличилось с 39,1 ± 4,23 в исходном до 52,9 ± 3,31 в исследовании после вмешательства (t = 2,6, p < 0,05).

Сравнительный анализ спирометрических кривых “поток – объем” в постбронходилятационном тесте показал достоверное улучшение выполнения критериев “начало без задержки” и “выдох без кашля”. Так, критерий “начало без задержки” улучшился с 78,9 ± 4,0 в исходном до 71,4 ± 3,52 в исследовании после вмешательства (t = 2,2, p < 0,05), критерий “выдох без кашля” улучшился с 64,7 ± 4,69 в исходном до 50,2 ± 3,89 в исследовании после вмешательства (t = 2,0, p < 0,05) (таблица 5.27).

Таблица 5.27 - Выполнение пяти критериев качества спирометрии по кривой поток - объем

№ п/п	Выполнение пяти критериев качества спирометрии	Пребронходилятацион- ная кривая	Постбронходиля- тационная кривая
2004 г	2009, 2011 гг	t	2004 г	2009, 2011 гг	t
p	p
1.	Начало без задержки	99,2 ± 0,77	98,7 ± 0,75	0,5	78,9 ± 4,0	71,4 ± 3,52	2,2
*	<0,05
2.	Крутизна восходящей кривой	90,2 ± 2,58	88,1 ± 2,15	0,6	68,4 ± 4,56	66,5 ± 3,67	0,3
*	*
3.	Острый пик МСВ	65,4 ± 4,12	80,6 ± 2,62	3,1	51,1 ± 4,9	60,4 ± 3,81	1,5
<0,01	*
4.	Нет кашля (при выдохе)	75,9 ± 3,71	68,3 ± 3,09	1,6	64,7 ± 4,69	50,2 ± 3,89	2,0
*	<0,05
5.	Полный выдох	67,7 ± 4,05	82,4 ± 2,53	3,1	64,7 ± 4,69	66,1 ± 3,69	0,2
<0,01	*
6.	Все критерии выполнены = хорошее качество	39,1 ± 4,23	52,9 ± 3,31	2,6	37,6 ± 4,75	38,3 ± 3,78	0,2
<0,05	*

Примечание – t – критерий достоверности Стъюдента,

р – достоверность различий между группами,

*- различие между группами недостоверно.

Недостаточно выполнялись в постбронходилятационном тесте следующие критерии: “крутизна восходящей кривой” с 68,4 ± 4,56 в исходном до 66,5 ± 3,67 в исследовании после вмешательства (t = 0,3, p > 0,05), “острый пик МСВ” с 51,1 ± 4,9 в исходном до 60,4 ± 3,81 в исследовании после вмешательства (t = 1,5, p > 0,05), “полный выдох” с 64,7 ± 4,69 в исходном до 66,1 ± 3,69 в исследовании после вмешательства (t = 0,2, p > 0,05). Критерий хорошего качества выполнения “все критерии выполнены” достоверно не улучшился (с 37,6 ± 4,75 в исходном до 38,3 ± 3,78 в исследовании после вмешательства, t = 0,2, p > 0,05).

Как видно из этого исследования, хорошее качество выполнения спирометрии было отмечено в исследовании после вмешательства (приобретении опыта) в 2009, 2011 годах. Недостаточное выполнение отдельных критериев и выполнения постбронходилятационного теста требует дополнительной работы с лицами, выполняющими спирометрию, уделения большего внимания работе с пациентом после проведения бронхолитической пробы.

Таким образом, анализ протоколов спирометрических исследований показал, что с увеличением опыта проведения спирометрий полнее стала заполняться клиническая информация о пациенте в протоколах спирометрий. Выявлено, что качество выполнения кривой поток - объем улучшилось с 39,1 ± 4,23 в 2004 году до 52,9 ± 3,31 (p < 0,05) выполненных спирометрий в 2009, 2011 годах (показатели качества по абсолютному приросту составили - 13,8, что составляет 26,0 % темпа прироста). Однако, качество выполнения постбронходятационного теста было одинаково низко как в 2004, так и в 2009, 2011 годах, соответственно 37,6 ± 4,75 и 38,3 ± 3,78 (показатели качества по абсолютному приросту составили - 0,7, что составляет 1,8 % темпа прироста).

В будущем должны быть продолжены обучения и повторные обучения врачей и медицинских сестер по проведению и интерпретации спирометрии. Следует подчеркивать важность включения клинической информации о пациенте в протоколы спирометрических исследований, а также обратить внимание на качество выполнения постбронходилятационного теста.

5.6.3. Оценка степени внедрения оксигенотерапии у пациентов с болезнями органов дыхания

Мы провели исследование степени внедрения оксигенотерапии с помощью кислородных концентраторов у пациентов с БОД, а также изучили правильность и соответствие проведения этого метода лечения международным рекомендациям, такими, как, показания, скорость подачи кислорода, контроль за накоплением углекислого газа, время отмены оксигенотерапии. Известно, что использование оксигенотерапии при БОД положительно влияет на сатурацию кислорода в крови и приводит к улучшению состояния паицентов.

Если до 2005 года в КР оксигенотерапия пациентам с БОД была доступна только в единичных организациях здравоохранения третичного уровня, то в рамках выполнения программ по улучшению диагностики и лечения БОД было начато широкомасшабное оснащение терапевтических стационаров для лечения пациентов с БОД комплектами респираторного оборудования, куда вошли кислородные концентраторы и пульсоксиметры, небулайзеры и спейсеры (для ингаляционной терапии), а также пикфлоуметры (для определения пиковой скорости выдоха), которые наряду с другим респираторным оборудованием были поставлены в 2005 году во все областные больницы (14 кислородных концентраторов), а затем в 2010 году во все территориальные больницы. Таким образом, число кислородных концентраторов достигло 138 в 2010 году, включая областной и районный уровни.

Поэтому учитывая небольшой опыт использования кислородных концентраторов в стационарах вторичного уровня в республике, нами было проведено исследование степени внедрения оксигенотерапии на примере специализированного пульмонологического отделения г. Бишкек.

Выявлено, что по данным отчетов отделения за период 2010-2012 годы в этом отделении прошли лечение и выписаны всего 4096 человек с БОД, из них 1592 пациента с ХОБЛ, 673 пациента с БА, 861 пациент с пневмонией и остальные пациенты с другой патологией. Ретроспективный анализ медицинских карт стационарных пациентов за указанный период показал, что оксигенотерапия была проведена в комплексном лечении у 78 (4,8 %) пациентов с тяжелым обострением ХОБЛ, 32 (4,8 %) пациентов с тяжелым обострением БА, 18 (2,1 %) пациентов с тяжелым течением пневмонии.

Оценка проведения оксигенотерапия в лечении пациентов с бронхиальной астмой. Анализ историй болезни 32- х пациентов с БА показал, что все пациенты, получавшие оксигенотерапию имели диагноз неконтролируемой бронхиальной астмы тяжелого течения в фазе обострения. Все пациенты (100 %) имели ежедневные приступы удушья 3-6 раз днем и 1-4 раза в ночное время. Длительность заболевания пациентов с БА была в среднем 19,3 года. 18 пациентов (56 %) имели сопутствующую сердечно-сосудистую патологию в виде гипертонической болезни или ишемической болезни сердца, 2 пациента (6,3 %) имели сопутствующую ХОБЛ. Среди пациентов с БА 11 человек (34,4 %) были лица мужского пола, средний возраст составлял 54,2 года, самый молодой пациент был 34 лет, а самый старший - 74 лет. 16 человек (50 %) имели инвалидность 2 группы. При обследовании было выявлено, что 22 пациентам (69 %) проводился АСТ тест, который в среднем был равен 9,8 балла, что говорит о неконтролируемой астме. При поступлении МСВ (максимальная скорость выдоха), полученная при проведении пикфлоуметрии равнялась 33,6 ± 1,61 % от должной величины, что говорит о тяжелой обструкции. Спирометрия при поступлении была проведена в 15 случаях (47 %), остальным пациентам спирометрия не проводилась по техническим причинам. Среднее значение ОФВ1 (объема форсированного выдоха за первую секунду), полученное при проведении спирометрии при поступлении составляло 38 %, что подтверждало наличие тяжелых обструктивных нарушений у пациентов.

Известно, что показанием для оксигенотерапии является уровень сатурации кислорода 88 % и ниже. Сатурация кислорода в крови (SatO2) определялась с помощью пульсоксиметра и составила при поступлении 85,9 ± 0,46 %. У пациентов с БА, получавших оксигенотерапию, самый низкий уровень сатурации кислорода равнялся 80 %, а самый высокий уровень сатурации кислорода был 88 %.

В период пребывания в стационаре пациенты с БА получали бронхолитики (бета 2-агонисты и холинолитики) через небулайзер или спейсер в 100 % случаев, метилксантины (эуфиллин, теофиллин) внутривенно или перорально - в 94 % случаев, системные глюкокортикостероиды внутривенно (дексаметазон, преднизолон) – в 91 % случаев, ингаляционные глюкокортикостероиды - в 88 % случаев, антибиотики получали 7 пациентов (22 %) по поводу сопутствущих заболеваний.

Наряду с системными глюкокортикостероидами и бронхолитиками пациенты получали оксигенотерапию через концентратор кислорода с высокой скоростью, рекомендованной при острой гипоксии - 3 л/мин по 15 часов в день от 1 до 3 дней. Оксигенотерапия прекращалась при условии достижения уровня сатурации кислорода Sat O2 до 92 % и в дальнейшем сохранении сатурации кислорода на этом уровне без подачи кислорода. Обследование, проведенное при выписке показало, что наряду с прекращением приступов удушья у пациентов, МСВ при пикфлоуметрии составила 59,4 ± 2,68 %. Сатурация кислорода SatO2 при выписке составила 93,7 ± 0,37 % (таблица 5.28).