Эффективность программ по улучшению диагностики, лечения и менеджмента болезней органов дыхания в Кыргызской республике (стр. 7 )

Проводятся испытания на соответствие международным рекомендациям, так выявляется недостаточный контроль астмы у пациентов в Швеции [198], слабая приверженность врачей общей практики руководствам по астме и ХОБЛ в Италии [110], менеджмент астмы в Австралии ещё не соответствует клиническим руководствам [90]. Изучается правильность техники использования ингаляторов и выявляются причины неудачного лечения астмы и выполнимость пациентами рекомендаций международных руководств [1, 113, 90, 146].

В исследовании Multinational Acute asthma Management, Burden, and Outcomes (MAMBO), проведенном у 298 практических врачей в семи странах на 1078 пациентах показано, что менеджмент пациентов с обострением астмы расходится с рекомендациями руководств по астме, меньше 60% пациентов получают рекомендованную терапию бронходилятаторами, глюкокортикостероидами и вспомогательным кислородом [137].

Многочисленные исследования показывают, что в организациях здравоохранения первичного уровня ведение большинства больных с болезнями органов дыхания во многом не соответствует современным требованиям, как по применяемым алгоритмам диагностики, так и по технологии лечебных мероприятий [122, 211, 212]. Среди общих проблем имеют место гиподиагностика и ошибки в диагнозе, которые ведут к ненужным назначениям антибиотиков, недостаточному использованию ингаляционных глюкокортикостероидов из-за их дороговизны и предпочтительному назначению перорального лечения глюкокортикостероидов [122].

Уменьшение госпитализаций из-за астмы рассматривается как первичный маркер успеха в лечении астмы [135]. Выявлено, что посещения практического врача по причине, не связанной с астмой, являются хорошим предиктором обострений астмы, особенно у пациентов, неприверженных лечению [147]. Обнаружено, что контроль астмы лучше достигается при комбинированной терапии, чем в монотерапии глюкокортикостероидами и симптоматическим лечением [178, 179]. Ведение астмы с использованием самоконтроля заболевания самими пациентами является безопасным и эффективным альтернативным подходом в сравнении с лечением астмы, обычно проводимом на первичном уровне в Дании [194].

Опыт стран с хорошо отлаженной системой направлений (referral system) показывает, насколько эффективным может быть ведение респираторных пациентов [97, 144, 154].

На примере национальных программ Финляндии по астме и COPD можно увидеть, как в развитых странах можно добиться успехов с помощью улучшения менеджмента респираторных заболеваний, широкого внедрения пикфлоуметрии, обучения пациентов самоконтролю, использованию ингаляционных глюкокортикостероидов [144, 154].

В структуре общей заболеваемости населения Российской Федерации. БОД занимают первое место [3]. Период 2004-2010 гг. был связан с развитием Национальной программы в сфере здравоохранения и значительным объемом финансирования для переоснащения организаций здравоохранения первичного звена и увеличения объема первичной медицинской помощи населению всех возрастных групп. Это неизбежно привело к увеличению количества выявленных больных БОД и повышению потребности в специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи [3, 58, 81].

Исследование по диагностике и менеджменту пневмонии на первичном уровне здравоохранения выявило, что практические врачи чаще используют для диагностики пневмонии такие маркеры, как хрипы в легких и повышение температуры [126].

В исследованиях российских авторов указывается, что одним из направлений совершенствования менеджмента лечебного процесса при внебольничной пневмонии является снижение затрат на препараты с недоказанной клинической эффективностью [49], выявляются несоответствия существующим международным рекомендациям [108], такие как, своевременное начало и соответствие выбора стартовой антибактериальной терапии при внебольничной пневмонии [48, 64, 74].

В многоцентровом исследовании, проведенном на первичном уровне здравоохранения показано, что острые респираторные заболевания могут быть для практического врача хорошей возможностью для выявления пациентов с риском ХОБЛ [189].

С целью помочь практическим врачам в правильности назначений антибиотиков при острых инфекциях верхних дыхательных путей (ОРИ ВДП), которые включают острый риносинусит, острый отит, острый фарингит и тонзиллит, мультидисциплинарная команда исследователей обобщала имеющиеся руководства и суммировала ключевые моменты [209]. Показано, что антибиотики можно назначать только при признаках бактериальной инфекции. В случаях вирусной инфекции пациентам надо разъяснять, почему не нужны антибиотики, а для снятия симптомов можно использовать жаропонижающие, деконгестанты, антигистаминные и противокашлевые средства [209].

В исследовании по менеджменту аллергического ринита указывается, что хорошая взаимосвязь между первичным и вторичным уровнем здравоохранения является ключевым фактором успеха [85].

В Швеции исследование, проведенное на 150 пациентах с острым риносинуситом, обратившихся на первичный уровень, показало хороший эффект от приема интраназальных кортикостероидов, влияние на качество жизни пациентов и высокие затраты для общества [200].

Острые респираторные инфекции нижних дыхательных путей (ОРИ НДП) являются наиболее частыми и короткими по длительности заболеваниями в работе врача общей практики, однако, иногда они приводят к серъезным осложнениям и даже летальности, особенно у пожилых людей и при наличии сопутствующих заболеваний [203].

При ОРИ НДП часто выписываются антибиотики, во многих случаях не по показаниям [203]. Профессиональная осведомленность о затянувшемся течении ОРИ НДП может улучшить понимание и соответствующее использование антибиотиков [203].

Озабоченность излишним назначением антибиотиков в связи с растущей их резистентностью является причиной исследований по улучшению менеджмента ОРИ НДП, основанного на доказательной медицине. ОРИ НДП включают в себя острый бронхит, пневмонию, обострение ХОБЛ и астму. Разрабатываются четкие определения клинических состояний при ОРИ НДП, приемлемых как для клинической практики, так и для исследователей [141].

Европейские руководства по лечению инфекции нижних дыхательных путей [210] нацелены на снижение выписывания препаратов с недоказательной базой и больше ориентированы на увеличение использования антибиотиков первой линии. Тем не менее, применение этих руководств на первичном уровне неизвестно [211, 212].

Исследование по изучению выписывания антибиотиков на соответствие руководствам у пациентов с инфекциями нижних дыхательных путей выявило, что из обратившихся на первичный уровень с острым кашлем, 52,7% пациентам выписывали антибиотики [211, 212]. Из тех, кому были выписаны антибиотики, 42,8% пациентам выписали антибиотики первой линии (амоксициллин), ципрофлоксацин был выписан в 2,1% и цефалоспорины в 6,6% случаев [211, 212]. В итоге, антибиотики первой линии были выписаны меньшему количеству пациентов, кто получил рецепты на антибиотики [211, 212].

Таким образом, любое вмешательство в систему оказания помощи пациентам с БОД требует последующего изучения и всесторонней оценки.

В КР в связи с реализацией ряда программ по улучшению легочного здоровья, требовалось изучить насколько эффективными были проведенные мероприятия.

Необходимо было оценить, как изменение уровня знаний медработников, качества диагностики и лечения с использованием современных технологий, доступности медикаментов, в конечном итоге, могло повлиять на изменение тактики ведения пациентов с БОД. Требовалось также изучить, как все это могло отразиться на показателях заболеваемости и смертности от БОД в КР.

ГЛАВА 2

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Программа исследования

План и программа исследования представлены в таблице 2.1.

Таблица 2.1 – План и программа исследования

№ п/п	Фрагмент исследования	Дизайн исследования	Материал исследования
1.	Исследование эффективности обучения медработников	Тестирование уровня знаний медработников до и после обучения	Тестирование знаний 679 семейных врачей, 149 сем. врачей в пилотных районах, 309 врачей стационаров, 356 фтизиатров, 44 - по спирометрии
2.	Влияние реализации программ на диагностику, лечение и менеджмент пациентов с БОД
2.1.	Оценка влияния внедрения стратегии PAL на ведение пациентов с БОД в пилотном районе сельской местности и г. Бишкек	Проспективное исследование (простое сравн. исследование)	Регистры на 2633 пациента с БОД (в т. ч. 748 пациентов в сельской местности и 1885 пациентов в г. Бишкек)
2.2.	Отдаленные результаты внедрения стратегии PAL на ведение пациентов	Ретроспективное исследование мед. карт амб. пациентов (случайная выборка)	778 медиц. карт (в т. ч. 407– в пилотном районе и 371 – в контр. группе)
2.3.	Оценка удовлетворенности пациентов с болезнями органов дыхания	Анкетирование пациентов	761 пациент с БОД (в т. ч. 391 – в пилотной и 370 – в контр. группе)
2.4.	Эффективность использования льготных лекарственных программ и клинических протоколов	Одномоментное поперечное исследование (случайная выборка)	151 медицинская карта пациентов с БА
3.	Оценка результатов использования лечебно-диагностических технологий: спирометрия, О2 терапия.	Ретроспективное исследование	629 протоколов спирометрич. исследований, 128 мед. карт стационарных пациентов с БОД
4.	Изучение доступности лекарственного обеспечения
4.1.	Изучение информированности пациентов и медработников.	Одномом. поперечное исследование, случайная выборка)	Опрос 100 пациентов с БА и 203 медработника со всех 7 областей
4.2.	Анализ медицинской документации.	Ретроспективное исследование	151 медицинская карта пациентов с БА
5.	Анализ данных официальной статистики	Анализ данных РМИЦ, ФОМС	Заболеваемость, смертность, деятельность ГСВ, ФОМС (рецепты)

2.2. Материал исследования