Електронний посібник до вивчення курсу Клінічна фармакологія та лабораторний супровід для фармакотерпії (стр. 10 )

Слід враховувати, що реактіватори холіноестерази відновлюють лише частину ацетилхолінестерази і дію їх розвивається недостатньо швидко. У зв'язку з цим при отруєнні ФОЗ найбільш доцільно комбіноване застосування реактіваторов холіноестерази і м-холіноблокаторов. Призначають реактіватори холіноестерази парентерального.

До ФОЗ, окрім ряду лікарських препаратів, відноситься також велика група інсектицидів-засобів, вживаних для знищення комах і інших препаратів, використовуваних в сільському господарстві (фунгіциди, гербіциди, дефоліанти і ін.). Широкого поширення набули такі інсектициди, як хлорофос, карбофос, діхлофос.

М – холинорецептори

М-холінорецептори

М-холіноміметіки роблять прямий стимулюючий вплив на м-холінорецептори. «Еталоном» таких речовин служить алкалоїд мускарин, що володіє виборчою дією відносно м-холінорецепторов. Мускарин, що міститься в мухоморах, може бути причиною гострих отруєнь. Як лікарський засіб не використовується.

У медичній практиці з м-холіноміметіков найширше застосовують пілокарпін і ацеклідин, які відносяться до третинних амінів. Пілокарпін – алкалоїд, що міститься в рослині Pilocarpus pinnatifolius Jaborandi, що виростає в південній Америці. Отриманий синтетично; є похідним метілімідазола. Надає пряму м-холіноміметічну дію. Викликає ефекти, подібні тим, які спостерігаються при роздратуванні вегетативних холінергичних нервів. Особливо сильно підвищує пілокарпін секрецію всіх залоз. Пілокарпін звужує зіниця і знижує внутрішньоочний тиск. Крім того, викликає спазм акомодації. Таким чином, вказані параметри змінюються так само, як і при дії антихолінестеразних засобів. Основна відмінність полягає в тому, що пілокарпін надає пряму дію на м-холінорецептори м'язів ока, а антихолінестеразни речовини – опосередковане завдяки інгібіруванню ацетилхолінестерази. У практичній медицині пілокарпін застосовують місцево у вигляді очних крапель для лікування глаукоми. Для резорбтівної дії його не використовують.

Ацеклідин – синтетичний м-холіноміметік прямої дії. Це складний ефір 3-оксихинуклідіна. Застосовують для місцевої і резорбтівної дії. Призначають ацеклідин при глаукомі (може викликати деяке роздратування кон'юнктиви), а також при атонії шлунково-кишкового тракту, сечового міхура, матки.

При передозуванні ацеклідину та інших м-холіноміметіков як фізіологічних антагоністів використовують м-холіноблокатори (атропін і атропіноподобни засоби).

М-холіноблокатори

М-холіноблокатори – це речовини, блокуючі м-холінорецептори. Типовим і найбільш добре вивченим представником даної групи – атропін. У зв'язку з цим нерідко м-холіноблокатори називають атропіноподобнимі засобами. Основні ефекти м-холіноблокаторов пов'язані з тим, що вони блокують периферичні м-холінорецептори мембран ефекторних клітин (у закінчень постгангліонарних холінергичних волокон). Крім того, вони блокують м-холінорецептори в ЦНС (якщо вони проникають через гематоенцефалічний бар'єр).

Принцип дії м-холіпоблокаторов полягає в тому, що, блокуючи м-холінорецептори, вони перешкоджають взаємодії з ними медіатора

Блокуючи м-холінорецептори, атропін усуває стимулюючий вплив холінергичних (парасимпатичних) нервів на гладком'язови органи. Так, наприклад, знижується тонус м'язів шлунково-кишкового тракту, жовчних протоків і жовчного міхура, бронхів, сечового міхура.

Атропін впливає і на тонус м'язів ока. Наслідком блоку м-холінорецепторов кругового м'яза радужки є розширення зіниці (мідріаз). Відтоку рідини з передньої камери ока при цьому гальмується і внутрішньоочний тиск може підвищуватися (особливо при глаукомі). Пригноблення м-холінорецепторов війкового м'яза (m. ciliaris) приводить до її розслаблення, внаслідок чого натягнення циннової зв'язки (війкового поясочка) зростає і кривизна кришталика зменшується. Наступає параліч акомодації, очи встановлюються на дальню точку бачення. Вплив атропіну на серцево-судинну систему виявляється головним чином відносно серця. Виникає тахікардія, яка пояснюється зменшенням холінергичних впливів блукаючого нерва на серці. На цьому фоні переважає тонус адренергічної (симпатичною) іннервації. Одночасно усуваються або попереджаються негативні рефлекси на серці, еферентною дугою яких є блукаючі нерви. Поліпшується атріовентрикулярна провідність. На судини і артеріальний тиск атропін практично не впливає, але перешкоджає гіпотензивній дії холіноміметичних речовин.

До найважливіших властивостей атропіну відноситься придушення секреції залоз. Знижується секреція бронхіальних, носоглоткових, травних (особливо слинних), потових і слізних залоз. Виявляється це сухістю слизистої оболонки порожнини рота, шкіри, зміною тембру голосу. Зменшення потовиділення може привести до підвищення температури тіла.

Окрім блоку холінергичної іннервації залоз, атропін усуває стимулюючу дію на них холіноміметичних речовин. Стимулюючий вплив на секрецію залоз з'єднань з іншим механізмом дії, у тому числі і біогенних (наприклад, гістаміну), після введення атропіну істотно не змінюється. З цієї ж причини практично не порушується секреторна функція молочних залоз, яка регулюється гормонами.

Атропін володіє деякою анестезуючою активністю (виявляється при його місцевому застосуванні).

Атропін перешкоджає прояву ефектів ендогенного ацетилхоліну і антихолінестеразних засобів, пов'язаних із збудженням м-холінорецепторов ЦНС. У зв'язку з центральними холіноблокуючимі властивостями атропін надає сприятливий вплив при деяких рухових розладах (при паркінсонізмі), пригноблюючи центри екстрапірамідної системи.

У великих дозах атропін надає збуджуючий вплив на кору головного мозку, викликаючи рухове і мовне збудження. Йому властивий також стимулюючий вплив на центр дихання (довгастий мозок), а також на центр блукаючого нерва. При підвищенні дозування може виникати пригноблення дихання.

Атропін добре всмоктується з шлунково-кишкового тракту, а також із слизових оболонок. Виводяться атропін і його метаболіти в основному нирками. Тривалість резорбтівної дії атропіну приблизно 6 годин.

Тонус більшості судин регулюється тільки за рахунок адренергічної іннервації.
Разом з тим в таких судинах є не одержуючі іннервації м-холінорецептори. У експерименті показано, що в ендотелії розташовані м-холінорецептори, збудження яких викликає розширення судин. Вторинним посередником в даному випадку є ендотеліальний релаксуючий чинник.

Існує спеціальна група речовин, блокуючих переважно холінорецептори
центральної нервової системи. Їх називають центральними холіноблокаторамі.
До них відносяться деякі анксиолітіки (амізіл), ряд речовин вживаних для лікування
паркінсонізму (циклодол), і ін.

При місцевому нанесенні атропіну на слизову оболонку ока акомодація порушується на 3-4 дні, мідріаз зберігається до 7 днів і більш.

Застосовують атропін як спазмолітик при спазмах гладком'язових органів: травного тракту, жовчних протоків. Спастичні явища, що супроводяться болями (коліки), після прийому атропіну зменшуються або зникають. Ефективний атропін і при бронхоспазмах.

Здатність атропіну знижувати секрецію залоз використовують при лікуванні виразкової хвороби шлунку та дванадцятипалої кишки, гострому панкреатиті, для усунення гіперсалівації (при паркінсонізмі, отруєнні солями важких металів).

Широке застосування атропіну для так званої премедикації перед оперативними втручаннями також пов'язане з його здатністю пригнічувати секрецію слинних, носоглоткових і трахеобронхіальних залоз. Крім того, блокуючи м-холінорецептори серця (так звана ваголітична дія), атропін попереджає негативні рефлекси на серце, зокрема можливість його рефлекторної зупинки (наприклад, при використанні засобів для інгаляційного наркозу, дратівливих для верхних дихальних шляхів).

М-холіноблокуючя дія на серці сприятлива при атріовентрікулярном блоці вагусного походження, в окремих випадках при стенокардії.

В очній практиці мідріатичний ефект атропіну використовують для діагностичних цілей (для дослідження сітківки, при підборі окулярів) і при лікуванні ряду захворювань очей (іридоцикліту та ін.).

Атропін показаний при лікуванні отруєнь м-холіноміметічнимі і антихолінестеразнимі засобами.

Побічні ефекти атропіну є в основному результатом його м-холіноблокуючих дії. Найчастіше вони виявляються сухістю порожнини рота, порушенням акомодації, тахікардією. Можливі підвищення внутрішньоочного тиску (атропін протипоказаний при глаукомі), обстипація, порушення сечовиділення.

При отруєнні атропіном спостерігаються симптоми, пов'язані з придушенням холінергичних впливів і дією речовини на ЦНС. Наголошується сухість слизової оболонки порожнини рота, носоглотки, що супроводиться порушенням ковтання, мови. Шкіра стає сухою. Температура тіла підвищується. Зіниці широкі, типова фотофобія. Характерні рухове і мовне збудження, порушення пам'яті і орієнтації, бувають галюцинації. Протікає отруєння за типом гострого психозу.

Отруєння атропіном найчастіше бувають у дітей. Виникають вони при передозуванні препарату або в результаті поїдання плодів рослин, що містять цей алкалоїд (красавка, білена). Лікування полягає у промиванні шлунку з впровадженням таніну, активованого вугілля, сільових послаблюючіх, прискоренні виведення з організму (форсований діурез, гемосорбция) і застосуванні фізіологічних антагоністів (наприклад, антихолінестеразних засобів, добре проникаючих в ЦНС). При вираженому збудженні призначають сибазон (діазепам), іноді барбітурати короткочасної дії. У разі надмірної тахікардії доцільне застосування {β-адреноблокаторов. Зниження температури тіла досягається зовнішнім охолоджуванням. При необхідності налагоджують штучне дихання. Унаслідок фотофобії таких хворих доцільно поміщати в затемнене приміщення.

З лікарських засобів, що містять атропін, використовують також препарати красавки (беладонна), наприклад екстракти красавки (густий або сухий).

До природних атропіноподобних алкалоїдів відноситься також скополамін (L-гиосцин). Хімічно ці алкалоїди є складним ефіром скопіна і L-тропової кислоти. Міститься скополамін в мандрагорі (Scopolia carniolica) і в невеликих кількостях в тих же рослинах, в яких є атропін. Усі вони володіють вираженими м-холіноблокуючимі властивостями. Якщо атропін сильніше впливає на серце, бронхи, травний тракт, то скополамін – на око і секрецію ряду залоз. Діє скополамін менш тривало, чим атропін.