Електронний посібник до вивчення курсу Клінічна фармакологія та лабораторний супровід для фармакотерпії (стр. 28 )

Невідкладна фармакотерапія при інсультах

Розрізняють два варіанти гострого порушення мозкового кровообігу: ішемічний (тромботичний, післятромботичний, емболічний) і геморагічний. Ішемічний інсульт розвивається внаслідок тромбозу і зміни функціонального стану судин. Причиною оклюзії судин вважають атероскле­роз, облітеруючий тромбофлебіт, ендартерит, сенільний васкуліт тощо. У ділянці стенозу утво­рюються сприятливі гемодинамічні умови для агрегації клітин крові і підвищення виходу з них біологічно активних речовин. Геморагічний інсульт розвивається внаслідок розриву судин або еритродіапедезу, коли відбувається коливан­ня артеріального тиску і зміни функціонального стану судин.

При тромботичній формі ішемічного інсульту застосовують такі засоби:

Гепарин, який завдяки негативно за­рядженим групам з'єднується з позитив­но зарядженими аміногрупами в молеку­лі антитромбіну III, підвищує реактивність специфічних аргінілових груп антитром­біну III, що взаємодіє з активними центра­ми серинових протеаз (Па, ІХа, Ха, ХІа та XII факторів), пригнічує їх активність в утворенні фібринових тромбів. Гепарин також підвищує активність фібринолітичної системи за рахунок утворення комплек­сів з антиплазміном. Гепарин надає нега­тивного заряду поверхні ендотелію судин і тромбоцитів, запобігає адгезії, агрегації, вивільненню факторів агрегації.

Кислота ацетилсаліцилова має антиагрегаційний вплив — пригнічує актив­ність циклооксигеназ, порушує біосинтез, вивільнення, метаболізм простагландинів. Зменшує утворення у тромбоцитах тромбоксану А2, який є активним проагрегаційним фактором, а також порушує в печінці активацію філохінонзалежних факторів (II, VII, IX, X) системи згортання крові. Кислота ацетисаліцилова також зв'язується з актива­тором плазміногену, робить його неактивним. Кислоту ацетисаліцилову при порушен­нях мозкового кровообігу вводять не тіль­ки всередину, а також внутрішньовенно і внутрішньом'язово — у вигляді препарату ацелізину.

Стрептоліаза і тканинний активатор плазміногену альтеплаза (актилізе) сприяють розплавленню фібринового тромбу, процесам фібринолізу.

Інгібітор фібринолізу кислота амі­нокапронова взаємодіє з плазміногеном і плазміном, пригнічує їх активність, збері­гає молекулу фібрину.

Регуляція судинного тонусу й активно­сті тромбоцитів залежить від збалансова­ного надходження всередину клітини Са2+. Надмірне надходження кальцію через ка­нали клітинних мембран лежить в основі спастичного скорочення гладких м'язів стінки судин. Тому в останні роки при ішемії мозку великого значення надають антагоністам кальцію (німодипін, цинаризин, фенігідин, сензит та ін.). Зав­дяки блокаді кальцієвих каналів L-типу мембран зменшується надходження Са2+ всередину гладком'язових клітин і тром­боцитів. Ці засоби регулюють тонус су­дин, запобігають їх спазму, збільшують мозковий кровотік, внаслідок чого зни­жується ступінь гіпоксії, нормалізуються післяішемічні розлади у тканинах. Тонус судин зберігається завдяки антиагрегантним ефектам деяких антагоністів каль­цію — вибірково в системі мозкового кровообігу.

Цинаризин (стугерон - N-бензидрил-N-транс-цинамоїл-пиперазин) є похідним піперазину, належить до групи антагоніс­тів кальцію підвищує вміст кисню у тканинах мозку та їхню стійкість до гіпоксії.

Фармакодинаміка. Механізм су­динорозширювальної дії цинаризину по­в'язують з блокадою надходження каль­цію через повільні кальцієві канали усе­редину гладком'язових клітин, внаслідок чого вміст кальцію в них зменшується.

Цинаризин зменшує спазм судин голов­ного мозку, зменшує їх реакцію на ендо­генні спазмогенні речовини (ангіотензин, норадреналін, простагландин F2а та ін.), зменшує агрегацію тромбоцитів. Має антигістамінну дію і знижує збудження присінкового апарату. На судини мозку цинаризин впливає вибірково, тому не ви­кликає зниження системного артеріально­го тиску.

Фармакокінетика. Цинаризин добре абсорбується в кишках, виводиться нирками у вигляді метаболітів.

Показання: порушення мозкового кровообігу, що пов'язані з атеросклерозом судин мозку, гіпертензивною хворобою, травмами мозку, мігренню, хворобою Меньєра, морською і повітряною хворо­бами, порушення периферичного кровообі­гу, алергічні захворювання.

Сензит (фендиліну гідрохлорид —N (2-бензгідрил-етил-N-1-фенілетил)-аміну гідрохлорид) є похідним фенілалкіламінів.

Фармакодинаміка. Механізм дії сензиту пов'язаний з блокадою кальцієвих каналів і пригніченням фосфодіестерази. Тому на судини він діє як антагоніст каль­цію і міотропний судинорозширювальний засіб. Блокуючи проходження Са2+ усе­редину невронів, сензит перешкоджає ак­тивації фосфоліпази й утворенню вільних жирних кислот, простагландинів, вільних радикалів, які відіграють важливу роль у розвитку післяішемічних ушкоджень го­ловного мозку.

Сензит, сприяючи розширенню вінцевих судин, суттєво збільшує кровотік переваж­но в ділянці гіпоталамуса і сітчастого утво­ру, підвищує вміст кисню у тканинах мозку та їхню стійкість до гіпоксії.

Показання: гостра і хронічі ішемія мозку переважно спастичного типу порушення вінцевого і мозкового кровообігу.

Протипоказання: вагітність, гостра стадія інфаркту міокарда. Препарат не слід призначати одночасно з β-блокаторами.

Побічна дія: подразнення слизової оболонки шлунка, нудота, головний біл, алергічні реакції.

У лікуванні при судинних захворюванях мозку, їх профілактиці важливу роль відводять ангіопротекторам — лікарським засобам, які нормалізують метаболічні процеси у стінці судин, запобігають відкладанню ліпідів, складних вуглеводів, фібрину, кальцію, деструкції еластичнії волокон, набряку тканин судинної стінки, а також поліпшують мікроциркуляцію.

Ангіопротекторні властивості маюі різні лікарські речовини, які можуть пригнічувати утворення ліпідних пероксидів (антиоксиданти), зменшують вміст холестерину у крові (гіполіпідемічні засоби), пригнічують агрегацію тромбоцитів (антиагреганти), нормалізують функцію ендотелію судин.

При ішемії мозку активність антиоксидантної системи організму знижується підвищується утворення ліпідних пероксидів у клітинах крові, особливо у тромбоцитах, що призводить до ушкодженя клітинних мембран, збільшення проникності стінки капілярів і прискорення агре - гації тромбоцитів. Властивості антиоксидантів мають вітамінні препарати (токоферолу ацетат, кислота аскорбінова, рутин, флакумін — суміш біофлавоноїдів скумпії, мерицитрину, кверцетину і кемпферолу), екстракт елеутерококу, кислоти ліпоєва, глутамінова, ксантинолу нікотинат пентоксифілін та ін.

Ксантинолу нікотинат (компламін) належить до похідних теофіліну і кислоти нікотинової. Поряд з антиоксидантним ефектом препарат зменшує тонус судин мозку і агрегацію тромбоцитів. Цей ефект пов'язують з пригніченням фосфодіестерази і накопиченням у тканинах цАМФ. При­значають усередину, внутрішньом'язово, внутрішньовенно. Парентерально вводять при гострих порушеннях мозкового крово­обігу ішемічного типу. Внутрішньовенно вводять дуже повільно або крапельно, по­передньо розчинивши у 5% розчині глю­кози. Хворий при цьому повинен лежати.

Побічна дія: почервоніння шкіри лиця й шиї, слабкість, запаморочення, від­чуття тиску в голові. Протипоказання: інфаркт міокар­да в гострій стадії, тяжка недостатність серця, кровотеча; перші 12 тижнів вагіт­ності; не слід вводити разом з антигіпертензивними засобами.

Пентоксифілін (трентал, агапурин) належать до похідних метилксантину і за хімічною структурою наближається до теоброміну.

Фармакодинаміка. Механізм дії пов'язаний з пригніченням фосфодіесте­рази і накопиченням у тканинах цАМФ. Розширює судини, гальмує агрегацію тром­боцитів, зменшує в'язкість крові, внаслі­док чого збільшується кровообіг і поста­чання тканин киснем.

Показання: порушення мозкового і периферичного кровообігу атеросклеро­тичного і спастичного походження, судин­на патологія очного дна, зокрема діабетич­на ангіопатія.

Хворим з хронічними порушеннями кровообігу пентоксифілін призначають усередину протягом 2 — 3 тижнів і більше, а з гострими ( ішемічний інсульт) — вну­трішньовенно або внутрішньом'язово.

Побічна дія: диспепсичні явища, почервоніння лиця при ентеральному введе­ні, слабкість, запаморочення, зниження арте­ріального тиску — при парентеральному застосуванні.

Протипоказання: такі самі, як для ксантинолу нікотинату.

До препаратів барвінку малого нале­жить вінпоцетин (кавінтон), вінкамін (девінкан). Вінкамін є алкалоїдом барвін­ку малого, а вінпоцетин — напівсинтетич­ний алкалоїд вінкаміну.

Кавінтон є похідним індолу і за хі­мічною структурою наближається до де­вінкану — алкалоїду барвінка малого.

Фармакодинаміка. Механізм су­динорозширювальної та антиагрегантної дії кавінтону подібний до механізму дії пентоксифіліну. Кавінтон пригнічує фосфодіестеразу — фермент, який каталізує перетворення цАМФ на 3,5-АМФ. Нако­пичення цАМФ і АТФ у тканинах викли­кає зниження тонусу стінки судин, зни­ження агрегації тромбоцитів, підвищення еластичності еритроцитів. Під впливом кавінтону поліпшується мозковий крово­обіг, мікроциркуляція, усувається гіпоксія мозкової тканини. Важливою властивістю кавінтону є здатність збільщувати вміст катехоламінів у мозковій тканині, синтез яких порушується при атеросклеротично­му ушкодженні судин. Препарат вигідно відрізняється від симпатолітиків.

Показання: неврологічні і психічні порушення, зумовлені недостатністю моз­кового кровообігу на фоні атеросклерозу судин, після перенесеного інсульту, гіпертензивна енцефалопатія, атеросклеротич­не ушкодження судин очей.

Побічна дія: зниження артеріаль­ного тиску, тахікардія, відчуття жару, гі­перемія лиця, запаморочення, аритмії.

До похідних алкалоїдів маткових ріжок належить ніцерголін (серміон), дигідроерготоксин (редергін).

Ніцерголін має α-адреноблокуючу дію. Наявність у хімічній структурі ніцерголіну кислоти нікотинової забезпечує до­датковий спазмолітичний вплив препара­ту на судини. Зменшення опору судин мозку зумовлює поліпшення артеріального кровообігу, постачання кисню і глюкози тканинам мозку, посилення біосинтезу біл­ків, нормалізацію балансу невропептидів, зменшення агрегації тромбоцитів.