Електронний посібник до вивчення курсу Клінічна фармакологія та лабораторний супровід для фармакотерпії (стр. 21 )

Лікування гострих отруєнь полягає в прискоренні виведення препарату з організму і в підтримці життєво важливих функцій. Якщо введений барбітурат повністю не всмоктався з шлунково-кишкового тракту, то роблять промивання шлунку, дають адсорбуючі засоби, сольові послаблюючі. Для прискорення виведення речовини, що вже всмокталася, призначають великі кількості рідини і осмотичні сечогінні або фуросемід, такі, що викликають швидке і значне збільшення діурезу (так званий форсований діурез). Введення лужних розчинів також може сприяти виведенню барбітуратів. При дуже високих концентраціях барбітуратів в крові проводять гемосорбцию, а також перитонеальний діаліз і гемодіаліз.

Одне з основних завдань лікування отруєнь барбітуратами полягає в налагодженні адекватного дихання і усуненні або попередженні гіпоксії. У важких випадках проводять штучне дихання. Аналептіки (бемегрід, коразол і ін.) призначають тільки при легких формах.

Анальгезуючі засоби

Больові відчуття супроводять багатьом патологічним станам. Вони не тільки викликають обтяжливі переживання, але і погіршують перебіг основного захворювання. Загальновизнана також провідна роль чинника болю в етіології і патогенезі травматичного шоку, який в окремих випадках може бути причиною смерті. Все це свідчить про велику значущість для практичної медицини болезаспокійливих засобів.

Больові відчуття сприймаються спеціальними рецепторами, які отримали назву «ноцицептори». Вони є закінченнями деревовидно-розгалужених аферентних волокон, розташованих в шкірі, м'язах, суглобових капсулах, окісті, внутрішніх органах і тому подібне Ушкоджувальними (ноцицептивними) подразниками можуть бути механічні, термічні і хімічні дії. Причиною болю нерідко є патологічний процес (наприклад, запалення). Відомі ендогенні речовини, які, впливаючи на ноцицептори, здатні викликати больові відчуття (наприклад, брадикінін, гістамін, серотонін, іони калія та ін.). Про-стагландіни наприклад, групи Е2 , підвищують чутливість ноцицепторов до хімічного (і термічному) роздратування.

Викликані больовим роздратуванням імпульси розповсюджуються по С - і А8-волокнам і поступають в задні роги спинного мозку. Тут відбувається перше перемикання з аферентних волокон на вставні нейрони. Звідси збудження розповсюджується по наступних шляхах. Одін з них – висхідні аферентні тракти. Вони проводять збудження до вищерозміщених отделам – ретікулярной формації, таламусу, гіпоталамусу, до базальних гангліїв, лімбічеськой системи і кори великого мозку. Поєднана взаємодія цих структур приводить до сприйняття і оцінки болю з відповідними поведінковими і вегетативними реакціями. Другий шлях – передача імпульсів на мотонейрони спинного мозку, що виявляється руховим рефлексом. Третій шлях здійснюється за рахунок збудження нейронів бічних рогів, внаслідок чого активується адренергічна (симпатична) іннервація.

Функціонування нейронів задніх рогів спинного мозку регулюється супраспінальной антиноцицептивною системою. Остання представлена комплексом структур, що роблять низхідний гальмуючий вплив на передачу больових стимулів з первинних аферентних волокон на вставні нейрони. Так, наприклад, показано, що електричне роздратування околоводопроводного сірої речовини або парагігантоклетинного ретикулярного ядра або мікроін'єкція в них енкефалінів викликає зниження больової чутливості. Здійснюється низхідне гальмування за рахунок серотонінергійних, норадренергійних і, очевидно, пептідергійних (енкефалінергійних і ін.) нейронів. Слід враховувати і наявність значного числа різних ендогенних пептидів, зокрема з анальгетичної активністю (енкефаліни, β-эндорфін, дінорфін і т. д.; а також з ноцицептивними властивостями (наприклад, субстанція Р). У тканинах мозку утворюються і багато інших біологічно активних речовин, які можуть брати участь не тільки як медіатори, але і модуляторів передачі ноцицептивного збудження. Як останні виступають і деякі нейрогормони.

Пептиди з анальгетичної активністю (опіоїди) взаємодіють із специфічними опіатнимі рецепторами, які виявлені в більшості утворень, що беруть участь в проведенні і сприйнятті болю. Виявлені різні підтипи опіатних рецепторів, що відрізняються по чутливості до ендогенних і синтетичних опіоїдів.

Із збудженням кожного підтипу рецепторів зв'язують певні фізіологічні ефекти.

Підтипи рецепторів: μ-(мю); χ-(каппа); δ-(дельта).

Передбачувані ефекти: супраспінальная анальгезія, ейфорія, фізична залежність, пригноблення дихання, брадикардія, спінальная анальгезія, седатівний ефект, міоз, анальгезія.

Таким чином, в організмі існує складна нейрогуморальная антиноцицептивна система. У разі її недостатності (при надмірно вираженій або тривалій ушкоджувальній дії) больові відчуття доводиться пригнічувати за допомогою болезаспокійливих засобів - анальгетиків. Залежно від генезу, характеру і інтенсивності, а також продолжітельвості болі використовують певні болезаспокійливі засоби.

Анальгетики – препарати, що вибірково пригнічують больову чутливість. Вони не вимикають свідомості і не пригноблюють інші види чутливості. Виходячи з фармакодинаміки відповідних препаратів, їх підрозділяють на наступні групи:

I. Засоби переважно центральної дії

А. Наркотични (опіоїдни) анальгетики, Б. Неопіоїдниє препарати з анальгетичної активністю

11. Засоби переважно периферичної дії. Ненаркотичні анальгетики

Комплекс гальмуючих стуктур, що порушуюєть проведення болевого імпульса.

До комплексу структур відносяться ядра середнього мозку (околоводопроводноє сіра речовина (periaqueductal gray) і довгастого мозку (велике ядро шва – nucleus raphe magnus; богатоклітиннє, гігантоклітиннє, парагігантоклітиннє і латеральне ретикулярні ядра-nuclei reticulares magnocellularis, gigantocellularis et lateralis; блакитне пятно-locus coeruleus) і ін. У справжньому розділі з алкалоїдів опію буде розглянутий тільки морфін як типовий представник наркотичних анальгетиків.

Основним для морфіну є болезаспокійливий ефект. Морфін володіє достатньо вираженою вибірковістю болезаспокійливої дії. Інші види чутливості (тактильну, температурну чутливість, слух, зір) в терапевтичних дозах він не пригнічує.

Механізм болезаспокійливої дії морфіну з'ясований не повністю. Проте є всі підстави вважати, що він складається з двох основних компонентів:

1) пригноблення процесу міжнейронної передачі больових імпульсів в центральній частині аферентного шляху

2) порушення суб'єктивно-емоційного сприйняття, оцінки болю і реакції на неї

Механізм болезаспокійливої дії морфіну обумовлений його взаємодією опіатнимі рецепторами. Це виявляється активацією ендогенної антиноцицептивної системи і порушенням міжнейронної передачі больових стимулів на різних рівнях ЦНС. Найважливішим, якщо не основним, є дія морфіну на супраспінальни ядра, що беруть участь в низхідному контролі активності нейронів задніх рогів спинного мозку. У експерименті показано, що введення морфіну в деяких з цих ядер (наприклад, в околоводопроводна сіра речовина, в ретикулярні парагігантоклітинни і гигантоклітинни ядра) викликає анальгезію. Важливість низхідної системи доводиться також тим, що руйнування великого ядра шва в значній мірі знижує анальгетичну дію морфіну.

Істотне значення маєть і прямий пригноблюючий вплив морфіну на спінальниє нейрони. При цьому відбувається порушення міжнейронної передачі збудження на рівні задніх рогів спінного мозку.

Таким чином, пригноблюючий вплив морфіну на передачу больових їмпульсів
в спінному мозку з первинних аферентних волокон на вставні
нейрони складається з посилення низхідних гальмівних впливів і прямої
пригноблюючої дії на синаптічеськие утворення спинного мозку. Ці
види дії локалізуються як на постсинаптичній мембрані нейронів,
так і на рівні пресинаптичних закінчень. Порушення морфіном межнів
ронной передачі в спінному мозку знижує інтенсивність імпульсациі, посту
пающей у висхідні аферентні шляхи, а також зменшує рухові
і вегетативні реакції.

Під впливом морфіну відбувається також пригноблення передачі больових стимулів і на вищих рівнях висхідних аферентних шляхів головного мозку, особливо в області таламуса. При цьому порушуються функція асоціативних і неспецифічних ядер таламуса і їх зв'язку з корою великого мозку. Одночасно блокується передача нервових імпульсів з колатералей специфічних шляхів на ретикулярну формацію стовбура головного мозку. При больовому роздратуванні передача нервового збудження по специфічних аферентних шляхах під впливом морфіну в терапевтичних дозах практично не міняється. Зміна сприйняття болю зв'язана, мабуть, не тільки із зменшенням надходження больових імпульсів до вищерозміщених відділів, але також периферичного зниження больової чутливості.

За останні роки з'явилися дані про наявність у опіоїдов периферичного компоненту
анальгетичної дії. Так, було показано, що в експерименті в умовах запалення опіоїди знижують больову чутливість до механічної дії. Очевидно, опіоїдергични процеси беруть участь в модуляції болю в запалених тканинах. і із заспокійливою дією морфіну. Останнє, очевидно, позначається на оцінці болю і її емоційному забарвленні, що має важливе значення для рухових і вегетативних проявів болю. Роль психічного стану для оцінки больових відчуттів дуже велика. Досить відзначити, що позитивний ефект «плацебо» при деяких болях досягає 35-40%.

Заспокійлива дія морфіну може бути пов'язане з його впливом на нейрони кори великого мозку, на активуючу висхідну ретикулярну формацію стовбура головного мозку, а також на лімбічую систему і гіпоталамус. Так, наприклад, відомо, що морфін пригноблює реакцію активації кори великого мозку (пригнічує десинхронізацію ЕЕГ на зовнішні роздратування), а також реакцію лімбічної системи і гіпоталамуса на аферентні імпульси.

Одним з типових проявів психотропної дії морфіну є стан ейфорії, що викликається ним. Остання виявляється підвищенням настрою, відчуттям душевного комфорту, позитивним сприйняттям навколишнього оточення і життєвих перспектив незалежно від реальної дійсності. Особливо виражена ейфорія при повторному застосуванні морфіну. Проте у деяких людей створюється зворотне явище: погане самопочуття, негативні емоції (дисфорія).

У терапевтичних дозах морфін викликає сонливість, а за сприятливих умов сприяє розвитку сну. Сон, викликаний морфіном, зазвичай поверхневий і легко уривається зовнішніми подразниками.