Електронний посібник до вивчення курсу Клінічна фармакологія та лабораторний супровід для фармакотерпії (стр. 34 )

Застосування імуномодуляторів і лабораторний контроль

Імуномодулятори (ІМД) – це лікарські засоби, що володіють імунотропної активністю, які в терапевтичних дозах відновлюють функції імунної системи – ефективний імунний захист. Ці препарати діють переважно на змінені параметри, знижуючи підвищені і підвищуючи знижені показники імунної системи. Це положення є виключно важливим, оскільки строгий доказ дії ІМД на імунну систему, проведене відповідно до принципів доказової медицини, дозволяє виключити з цієї групи велику кількість ЛС і харчових добавок, які автори довільно називають ІМД.

Імуномодулятори класифікуються по механізму дії і за походженням. У першому випадку їх класифікують по переважному ефекту на ті або інші типи імунних кліток: фагоцити, антіген-презентуючі, Т - або В-клітини. Проте слід мати на увазі, що імуномодуляторів з виключно селективною дією на імунну систему не існує. Це пов'язано з тим, що регуляція всіх імунних процесів здійснюється за допомогою цитокінів, дія яких завжди є плейотропним. Тому можна говорити про переважний ефект відповідного ІМД на ту або іншу групу клітин імунної системи.

За походженням ІМД підрозділяють на екзогенни, ендогенни і хімічно чисті або синтетичні. Екзогенні препарати мають, як правило, бактерійне походження: пірогени, бронхомунал, бронховаксом, рібомуніл, біостім і ін. Ендогенні препарати підрозділяють на імунорегуляторні пептиди, отримані з центральних органів імунної системи – тімуса і кісткового мозку: тактівін, мієлопід, тімалін, тімоптін і ін., і рекомбінантни цитокіни: беталейкин і ронколейкин. До останньої групи відносяться і препарати інтерферонів, як природні, так і рекомбінантни: лейкинферон, роферон, реальдірон і ін. Хімічно чисті або синтезовані препарати підрозділяють на речовини, отримані за допомогою направленого хімічного синтезу – поліоксидоній; відомі лікувальні препарати з імунотропнимі властивостями –льовомізол, декаріс, метилурацил і на аналоги ІМД екзогенного або ендогенного походження – лікопід, імунофан, тімоген.

Для клінічних випробувань визначаються: відсутність порушень з боку імунної системи (для цих цілей проводять дослідження крові з визначенням відносного і абсолютного числа лімфоцитів, Т - і В-клітин і їх субпопуляцій, імунорегуляторного індексу, концентрації імуноглобулінів IgA, IgG, IgM в сироватці крові, фагоцитарній активності лейкоцитів); відсутність службовою або іншій залежності від осіб, що мають відношення до проведення випробувань і зацікавлених в їх результатах. За відсутності токсичних ефектів, хорошої переносимості препарату, встановленні діапазони переносимих доз можна переходити до наступної фази клінічних випробувань.

В ході подальших випробувань нових ІМД дається об'єктивна оцінка терапевтичної ефективності і переносимості препарату, відпрацьовуються схеми і дози застосування препарату, визначаються максимальні терміни спостереження за хворими.

Мета фази II полягає в доказі клінічної ефективності і безпеки нового ІМД на групі хворих з порушеннями імунної системи і у визначенні терапевтичного рівня дозування ЛП. Ця фаза проводиться на контингенті з 100–150 хворих з різними формами імунологічної недостатності.

При проведенні фази II особливу важливість представляє належний підбір випробовуваних, захворювання яких дійсно обумовлене порушеннями в імунній системі. Обов'язковою умовою проведення фази II є наявність контрольної групи.

При формуванні груп хворих необхідно враховувати такі чинники, як стать, вік, анамнез захворювання, тяжкість, тривалість і стадію хвороби, особливість захворювання, можливість дії різних ушкоджувальних чинників на імунну систему. Досвідчені і контрольні групи хворих по вказаних параметрах мають бути в межах розумного максимально однорідні. При формуванні груп випробовуваних слід також враховувати і чинники, що впливають на фармакологічний ефект ІМД, такі як форма випуску препарату, його біологічна доступність, шляхи введення, дози, тривалість лікування, комбінація з іншими ЛП.

Фазу II клінічних випробувань доцільно (але необов'язково) розділяти на фази IIа і Пb. Фаза Па проводиться у обмеженого числа хворих у вигляді «пристрілювальних» або «пілотних» досліджень, і вона призначена для визначення рівня безпеки випробовуваного ІМД у даної групи хворих. Ця фаза може бути проведена у вигляді відкритого дослідження.

З лабораторних методів в цій фазі необхідно досліджувати загальноклінічний аналіз крові (гемоглобін, еритроцити, лейкоцити, нейтрофіли, лімфоцити, моноцити, ШОЕ), аналіз сечі, біохімічне дослідження крові (білок і білкові фракції, сечовина, креатинін, білірубін, АЛТ, ACT, холестерин, трігліцеріди, цукор крові).

Імунологічне дослідження крові проводиться шляхом визначення відносного і абсолютного числа лімфоцитів, Т - і В-клітин, їх субпопуляцій і їх соотносіння, природних кілерів, концентрації IgG, IgA, IgM, IgE в сироватці крові, фагоцитарній активності лейкоцитів до і після закінчення терапії, а також перед випискою хворого із стаціонару.

Для перевірки відсутності розвитку аутоіммунних реакцій у випробовуваних хворих під впливом досліджуваного ІМД як у фазі Па, так і у фазі Пb є необхідним визначення в сироватці крові ревматоїдного чинника, антиядерних антитіл, антитіл до односпіральної і двоспіральної ДНК, антилейкоцитарних антитіл.

При підвищенні рівня IgE у випробовуваних хворих при застосуванні досліджуваного ІМД є необхідним визначення в сироватці крові антитіл до основних побутових, епідермальних, пилкових і мікробних алергенів.

Всі перераховані тести лабораторного (аналіз крові і сечі), імунологічного, алергологічного і загальноклінічного обстеження є підставою для оцінки безпеки застосування нового ІМД у даної категорії хворих. Головним же критерієм безпеки будь-якого нового ЛП, включаючи ІМД, є відсутність побічних реакцій.

Фаза Пb є чітко регульованими клінічними випробуваннями, що проводяться для визначення клінічної і імунологічної ефективності і безпеки ІМД у хворих з конкретним порушенням імунної системи. Формування груп хворих в цій фазі і спостереження за ними повинні проводитися по методу випадкового вибору (рандомізації), що забезпечує зведення до мінімуму відмінності між групами порівняння, створює умови для коректного використання статистичних тестів і перешкоджає суб'єктивному впливу на підбір груп. Зі всіх видів клінічних випробувань найбільш доказовим є подвійний «сліпий метод» із застосуванням плацебо. Результати, отримані за допомогою відкритого або простого «сліпого» дослідження, є малопереконливими.

До початку дослідження у всіх груп хворих, включених у фазу Пb, проводиться загальнолабораторні (таки ж, як і у фазі Па) розгорнени імунологічни і клінічни обстеження. Після проведеного лікування кількість і терміни проведення цих видів обстеження здійснюються відповідно до протоколу. Рекомендується перше імунологічне обстеження хворих проводити протягом перших 5–10 днів після закінчення курсу лікування ІМД. Клінічне спостереження проводиться протягом всього терміну перебування хворого в стаціонарі, і в більшості випадків доцільно передбачити можливість його спостереження в амбулаторних умовах як мінімум протягом 1 року після закінчення курсу лікування ІМД.

Розробка критеріїв імуномодулуючей терапії повинна здійснюватися в строгій відповідності з даними клінічних проявів хвороби і імунного статусу хворого. При цьому однією з основних умов має бути чітке уявлення про механізм дії ІМД. Тому у фазі IIa (або IIb) клінічних випробувань здійснюється ретельніший аналіз дії ІМД на різні ланки імунної системи. В ході цих досліджень може проводитися оцінка ефективності різних доз препарату, оцінка ефективності різних доз відомого ЛП за новими свідченнями, уточнення механізму дії нового ІМД, а також деталей при плануванні подальшого дослідження.

Для встановлення рівня і вираженості імуномодулуючого ефекту виконується поглиблений аналіз імунного статусу хворого за свідченнями з використанням комплексу розширених тестів: Оцінка фагоцитозу: хемотаксису, поглинання і внутріклітинного киллінга бактерій і дріджів, утворення активних форм кисню і азоту, експресії молекул адгезії та ін.

Дослідження компліменту

Визначення рівня IgG, IgA, IgM, IgE, субкласів IgG в сироватці крові, а також в різних біологічних рідинах.

Визначення рівня циркулюючих імунних комплексів.

Визначення за допомогою шкірних проб гіперчутливості сповільненого і
негайного типів на туберкулін, антигени грибів, побутові алергени (за відсутності
протипоказань).

Оцінка проліфератівной активності Т - і В-лімфоцитів в тесті бластрансформациі на Т - і В-мітогени і специфічні антигени.

Оцінка продукції цитокінів лейкоцитами in vitro: інтерферона-V і інтерлейкіна-4
як маркерних цитокінів Тп-і Тп-2-клітин відповідно, протизапальних
цитокінів типу чинника некрозу опухолей-α, ІЛ-1,3, ІЛ-6, ІЛ-12 і ін., а також визначення рівня циркулюючих цитокінів в сироватці крові і інших біологічних рідинах.

Визначення за допомогою біологічного тесту рівня інтерферона-β і інтерферону-γ
в сироватці крові і в культурі активованих лейкоцитів.

Імунофенотіповання лейкоцитів периферичної крові за допомогою моноклональних антитіл: Cd3, Cd4, Cd8, Cd19, Cd16/56, причому обов'язковою з'являеться
оцінка експресії на клітинах активаційних молекул: CD3+HLA-DR/CD3+
HLA-DR+, CD25, CD38, CD69, CD71, CD95 і ін.

Оцінка функціональної активності природних кілерів в цитотоксичному тесті.

Серологічне і генне HLA-тіповання.

Вибір і набір тестів оцінки імунної системи у кожному окремому випадку диктується конкретною імунопатологією, природою ІМД і переважною його дією на різні ланки імунної системи людини. Доцільно використовувати найбільш інформативні показники оцінки імунної системи, від зміни яких і залежить розвиток даного захворювання. Так, при клінічному випробуванні нового ІМД в комплексній терапії хронічних вірусних інфекцій є обов'язковим визначення інтерферонного статуту хворого, кількісна і функціональна оцінка системи природних кілерів. При клінічному випробуванні нового ІМД в комплексній терапії хронічних гнійно-запальних процесів шкіри і м'яких тканин важливим є всебічнє вивчення функціональної активності фагоцитарної системи, При клінічному випробуванні нових ІМД в комплексній терапії хронічних запальних процесів слизових оболонок бронхолегеневого апарату, шлунково-кишкового і урогенітального трактів визначення імуноглобулінів, специфічних антитіл або цитокінів в секретах слизистих оболонок буває значно більш інформативним, ніж визначення цих показників в сироватці крові.