Електронний посібник до вивчення курсу Клінічна фармакологія та лабораторний супровід для фармакотерпії (стр. 30 )

Антиаритмічні лікарські засоби

Порушення ритму ускладнюють перебіг багатьох серцево-судинних захворювань. Клінічне значення аритмій визначається наступними чинниками:

– аритмії є одній з головних причин раптової смерті у пацієнтів з
серцево-судинними захворюваннями;

– аритмії можуть істотно знижувати якість життя пацієнтів з сердечно-
судинними захворюваннями унаслідок гемодинамічних порушень, потреби
в госпіталізації, наявність суб'єктивно погано переносимої симптоматики;

– проблемами, пов'язаними з тривалою антиаритмічною терапією і зв'язаним
з цим ризиком розвитку аритмічних і токсичних ускладнень.

Класифікація аритмій:

Передсердні аритмії: автоматичні аритмії; передсердна парасистолія; деякі форми мультіфокальних передсердних тахікардії; монофокальні передсердні тахікардії, що асоціюються з гострими захворюваннями (ішемія міокарду, загострення ХОБЛ, гостра алкогольна інтоксикація, електролітний дисбаланс).

Реципрокни аритмії: передсердна екстрасистолія; синоатріальная реципрокная тахікардія;

Внутрішньопередсердна реципрокная тахікардія; вузлова реципрокная тахікардія; реципрокная тахікардія, що асоціюється з додатковим провідним шляхом; миготлива аритмія;

трепетання передсердя.

Тригерні аритмії: передсердна тахікардія, що індукується дігиталісной інтоксикацією; деякі форми мультіфокальних передсердних тахікардії.

Шлуночкові аритмії: автоматичні аритмії; шлуночкова парасистолія; монофокальні передсердні тахікардії, що асоціюються з гострими заболеваніямі (ішемія міокарду, електролітний дисбаланс, високий симпатичний тонус).

Реципрокни аритмії: шлуночкова екстасистолія; шлуночкова тахікардія і фібриляція шлуночків, асоційовані з перенесеним інфарктом міокарду, ділатаційною або гіпертрофічною кардіоміопатією.

Тригерні аритмії: тахиарітмія типу «пірует», асоційована з препаратами, удлінняющимі QT-интервал; ідіопатична катехолзалежна тахиарітмія типу «пірует».

Класифікація антиаритмічних засобів за механізмом дії (E. Vaughan-Williams ):

I клас – засоби, що діють на натрієві канали;

IA – подовжують реполяризацію (хінідин, прокаїнамід, дізопірамід, аймалін);

IB – укорочують реполяризацію (лідокаїн, тримекаїн, мексилетін, токаїнід);

1С – практично не впливають на реполяризацію (пропафенон, флекаїнід, енкаїнід, етмозін, етацизін, аллапінін);

II клас – бета-адреноблокатори (пропранолол, атенолол, метопролол, есмолол,
надолол, ацебутолол);

III клас – засоби, що подовжують реполяризацію і що діють на калієві канали (аміодарон, соталол, ібутілід, дофетілід, бретілій);

IV класс – кальцієві блокатори (верапаміл, ділтіазем).

У 90-х роках результати крупних рандомізованих і контрольованих досліджень антіарітміков, які використовувалися для запобігання фібриляції шлуночків (ФШ) і шлуночкової тахікардії (ШТ), змінили уявлення про доцільність застосування цілої групи препаратів, змусивши розглядати кожен антиаритмічний засіб не тільки з позицій його ефективності, але і з урахуванням його безпеки. Збільшення смертності за рахунок проаритмічної дії, що асоціюється із застосуванням так званих чистих антіарітміков, більшість з яких є представниками I класу по класифікації Uaughan-Williams, істотно обмежило їх клінічне використання. Не викликає сумнівів збільшення виживаності у хворих з інфарктом міокарду і серцевою недостатністю при застосуванні β-блокаторов (II клас антиаритмічних засобів, по класифікації Uaughan-Williams). Доведено також сприятливе співвідношення ефективність, безпека для III класу антиаритмічних препаратів, основним представником якого є аміодарон.

При призначенні антиаритмічних препаратів доводиться вирішувати цілий ряд питань, які знайшли віддзеркалення в наступних принципах (приведені по Річарду М. Фогоросу, 1999):

1. Уникати призначення антиаритмічних препаратів завжди, коли це можливо.

2. Використання антиаритмічних засобів виправдане лише в трьох ситуаціях:

• за наявності в анамнезі зупинки серця, реанімації по приводу фібріляциі шлуночків, наявності жізнезагрожуючих аритмій, що асоціюються з підвищеним ризиком раптової смерті;

• при зниженні якості життя або погіршенні перебігу основного забольованія,
які обумовлені наявністю аритмії;

• при появі вираженою, суб'єктивно поганою переносимої симптоматики.
3. Питання про доцільність призначення антіарітміков, мабуть, слід вирішувати на основі концепції про прогностично небезпечних або жізнезагрожуючих аритміях, що асоціюються з високим ризиком розвитку шлуночкової тахиарітмії або РЗС (раптова зупинка серця), які вимагають безумовної терапії, і прогностично сприятливих аритміях, що в більшості випадків не вимагають лікування.

4. Необхідно встановлювати агресивність терапії в строгій відповідності з метою
лікування. Якщо аритмія загрожує летальним результатом, необхідно застосовувати активни міри для зниження риски смерті. Якщо завдання лікування полягає в полегшенні симптомов (зменшення задишки, неприємних відчуттів в області серця і так далі), може бути досить обережніших мерів. У таких випадках використовують покрокову стртегію, починаючи з менш ризикованих і з помірніших форм лікування, зважуючи співвідношення ризик / користь перед кожним потенційним посиленням терапії.

5. Необхідно дотримати всі можливі обережності для зниження риски,

зв'язаної з використанням антиаритмічного препарату.

Вибір препарату для лікування аритмії залежить від виду аритмії, стану хворого і наявності супутніх захворювань.

Препарати IA класу в даний час в основному застосовують для лікування миготливої аритмії, в основному купірування пароксизмів (хінідин, новокаїнамід).

Препарати IB класу є найбільш ефективними при шлуночкових аритміях. При цьому лідокаїн відрізняється від інших препаратів цієї групи низькою токсичністю, меншим числом ускладнень і відсутністю впливу на скоротливу здатність міокарду і тонус судин. Для купірування шлуночкової екстрасистолії, викликаною інтоксикацією серцевими глікозидами, використовують діфенін, застосування інших антиаритмічних препаратів неефективне і небезпечно.

Препарати 1С класу ефективні при різних видах порушення ритму серця, проте їх застосування обмежене із-за великого числа ускладнень, у тому числі і аритмогених реакцій. Відносно за безпечне вважається застосування пропафенона.

Препарати II класу застосовуються як при надшлуночкових, так і шлуночкових аритміях. На сьогоднішній день доведений позитивний вплив β-блокаторов на тривалість життя і зниженні риски РЗС у пацієнтів з серцево-судинними захворюваннями.

Препарати III класу застосовуються як при надшлуночкових, так і шлуночкових аритміях.

На сьогоднішній день доведений позитивний вплив кордарона і соталола на тривалість життя і зниженні риски РЗС у пацієнтів з шлуночковими аритміями.

Препарати IV класу в основному використовуються для купірування пароксизмальних реципрокних аритмій.

При застосуванні антіарітміков необхідно враховувати, що їх застосування може бути пов'язане з розвитком несприятливих явищ, які можна позначити як: арітмогенни; що порушують функції синусового вузла і атріовентрикулярних з'єднань; кардіодепресивни; системно-токсични.

Проаритмічні ефекти у вигляді розвитку аритмії типу torsade de pointes, шлуночкова тахиарітмія, фібріляция шлуночків характерні для препаратів I, рідше за III клас. Дисфункція синусового вузла і атріовентрикулярного проведення в основному характерні для препаратів IA і IB класів, а також II, III і IV класів. Зниження скоротливої функції серця може бути індуковане препаратами II, III і IV класів. Системно-токсичні ефекти розрізняються для різних груп препаратів і в основному пов'язані з їх тривалим прийомом. Так, для препаратів I класу характерні неврологічні симптоми у вигляді головного болю, порушень зору, шуму у вухах, запаморочення, сплутаної свідомості. Для препаратів III класу, особливо кордарона, характерні розвиток пневмоніту, поразки очей, гепатотоксичність.

Для лабораторних досліджень повинні входити: повний клінічний аналіз крові, визначення показників згортуваності, концентрації електролітів, біохімічних показників, що відображають функції печінки, нирок, метаболізм вуглеводів, ліпідів, а також клінічний аналіз сечі. Крім того, зважаючи на поєднання I-II фази клінічних досліджень проводиться визначення фармако-кинетичних параметрів, зокрема добове моніторування концентрації препарату в крові.

Критерії оцінки ефективності антиаритмічної терапії за даними Холтеровського моніторірованія:

повне усунення нестійкої шлуночкової тахікардії;

зменшення кількості парних екстрасистол не менше чим на 90%;

зменшення загальної кількості екстасистол не менше чим на 70%;

скорочення числа морфологічних типів екстрасистол до 2.

Лабораторний контроль за небажаними явищами (ускладненнямі)

Біохімічний аналіз крові (контроль печінкових трансаміназ, глюкози,
холестерину, трігліцерідов, ліпопротєїдов, кліренс креатиніну, сечовини, креатиніну).

Клінічний аналіз крові (контроль тромбоцитопенії і лейкопенії).

Клінічний аналіз сечі.

Гиполіпідемічні засоби

В даний час існує п'ять основних класів гиполіпідемічних засобів (ГЗ):

Статіни є основними препаратами в лікуванні гіперліпідемій (ГЛП). Вони оборотно інгібірують 3-гидрокси-3-метілглутаріл-Коа-редуктазу (ГМГ-Коа-редуктазу) - один з ключових ферментів синтезу холестерину (ХС). В результаті зниження внутріклітинного ХС збільшується кількість мембранних рецепторів до ліпопротєїнам низької щільності (ЛПНП) і підвищується кліренс ЛПНП для відновлення внутріклітинного гомеостазу ХС. В результаті прискорюється кліренс ХС з плазми і знижується його вміст в крові. Разом з гиполіпідемічною дією статіни володіють плейотропнимі ефектами. Статіни роблять позитивний вплив на функцію ендотелію, на придушення агрегації тромбоцитів, на проліфератівную активність, на зниження С-реактівного білка та ін.

Фібрати (похідні фіброєвой кислоти) є агоністами підкласу ядерних рецепторів – проліфераторов піроксисом (PPARs), внутріклітинних компонентів, що містять набір ферментів, активація яких інтенсифікує процеси в ядрі клітки, регулюючі метаболізм ліпопротєїдов (ЛП), синтез апобілків, окислення жирних кислот (ЖК). На тлі прийому фібратов в плазмі крові знижується рівень хиломікронов (ГМ) і ліпопротєїнов дуже низької щільності (ЛПОНП) разом з виразним підвищенням змісту ліпопротєїнов високої щільності (ЛПВП) унаслідок посилення синтезу апопротєїнов A-I і А-П. Деякі фібрати збільшують екскрецію ХС з жовчю.