Електронний посібник до вивчення курсу Клінічна фармакологія та лабораторний супровід для фармакотерпії (стр. 31 )

Нікотинова кислота (ніацин) відноситься до вітамінів групи B. У високих дозах (3-5 грама в день) володіє гиполіпідемичною дією, знижуючи в рівній мірі зміст трігліцерідов (ТГ) і ХС. Нікотинова кислота знижує синтез ЛПОНП і частково блокує вивільнення жирних кислот з жирової тканини, що приводить до зменшення кількості субстрата для синтезу ліпідної частини ліпопротеіна в печінці.

Секвестранти жовчних кислот (іонообмінні смоли) зв'язують жовчні кислоти в просвіті кишечника, що приводить до порушення ентеропечінкової циркуляції жовчних кислот, в зв'язаному стані з аніонообмінною смолою вони екскретують з фекаліями. В результаті цього стимулюється синтез жовчних кислот з ендогенного ХС, що приводить до виснаження його запасів в печінці. В результаті збільшується біосинтез ХС, зростає кількість специфічних рецепторів на мембранах кліток печінки, що мають високу спорідненість до ЛПНП, стимулюється швидкість катаболізму ЛПНП в плазмі, знижується концентрація ЛПНП в плазмі.

Антиоксиданти надають гипохолестерінемічний ефект, гальмують окислення ліпопротєїнов. Попереджають пошкодження кліток при окислювальному стресі, прискорюють зворотне перенесення ХС, впливають на структуру ЛПНП, послаблюють секрецію інтерлейкина-1 з макрофагів, гальмують адгезію моноцитів до ендотелію.

Протипоказання для застосування секвестрантов жовчних кислот:

Хворі з повною обструкцією жовчовивідної протоки.

Хворі з гіперчутливістю до препаратів даної групи.

Хворі з сімейною дісбеталіпопротєїнемієй.

Хворі з високою гипертрігліцерідемієй (вище 500 мг%).

Хворі, що приймають дігоксин, варфарін, пропранолол, тетрациклін, тіазідни діуретики, тіроксин, фолієвую кислоту, жиророзчинні вітаміни А, D, До, пеніцилін G, ацетомінофен, напроксен, аміодарон, фенілбутазон, кортикостероїди, піроксикам, метотрексат.

Секвестранти слід призначати або за 2, або 4 години опісля після прийому перерахованих засобів з огляду на те, що при одночасному прийомі секвестранти істотно порушуватимуть їх всмоктуваність з просвіту тонкого кишечника.

Для антиоксидантів:

Хворі з гострим інфарктом міокарду.

Хворі з ішемією міокарду.

Хворі з порушеннями ритму серця.

Хворі з брадикардією (зокрема при прийомі бета-адреноблокаторов).

Хворі з подовженням інтервалу QT на ЕКГ.

Хворі з уповільненням атріовентрикулярної провідності при прийомі дігоксина.

Хворі з гіпокаліємією.

Хворі з гипомагніємієй.

Хворі з первинним білліарним цирозом печінки.

Хворі з активним запальним процесом.

Прийом циклічних антидепресантів і інших препаратів, що викликають подовження
інтервалу QT, бета-абреноблокаторов, дігоксина, антіарітміков, фібратов,
гіпоглікемічних засобів, антиоксидантів.

Оцінка ефективності гиполіпідемічних засобів

Статіни – зниження: ОХС, ХС ЛПНП ТГ

Підвищення: ХСЛПВП

Поліпшення функції ендотелію судин Визначення фармакокинетичних параметрів. Фібрати. Зниження: ОХС, ХСЛПОНП, ХСЛПНП, ТГ, ЛП(а), Фібриногену.
Підвищення: ХСЛПВП

Визначення фармакокинетичних параметрів. Нікотинова кислота. Зниження:

ОХС, ХСЛПОНП, ХСЛПНП, ТГ, ЛП (а).

Підвищення: ХСЛПВП

Визначення фармакокинетичних параметрів. Секвестранти жовчних кислот. Зниження: ОХС, ХСЛПНП, ТГ, ХСЛПВ П.

Визначення фармакокинетичних параметрів. Антіоксидаїти. Зниження:

ОХС, ХСЛПНП, ХСЛПВП.

Перелік заходив з лабораторного контролю

Контроль за рівнем креатінфосфокинази.

Контроль за функціональними пробами печінки (трансамінази, білірубін,
лужна фосфатаза, креатінфосфокиназа – КФК).

Контроль за показниками азотвиділительної функції нирок (креатинін,
сечовина).

Контроль за клінічним аналізом крові (гемоглобін, лейкоцити, тромбоцитів).

Контроль за рівнем сечової кислоти.

Контроль за клінічним аналізом крові (гемоглобін, гематокрит, лейкоцити,
еозинофіли, тромбоцити).

Таблиця 1

Цільові рівні основних біохімічних і клінічних параметрів у хворих з високим ризиком серцево-судинних захворювань (ССЗ)

Глікемія	Hb Alc < 7% (АДА)
АТ	Менш 140/80 мм. рт. ст.
ХСЛПНП	<2,5(100мг/дл)
ХСЛПВП	> 1,2 ммоль/л (46,5 мг/дл — чим вище, тим краще)
ТГ	< 1,7 ммоль (150 мг/дл)
ІМТ > 25 мг/кг	Зниження маси тіла на 10%
Підвищення цільового рівня протромбіногена, гомоцистеїну, фібриногену, ЦРБ, ЛП(а).	Аспирин 100 мг

Лабораторні методи контролю при лікуванні гіпотензивнимі: біохімічний аналіз крові (динаміка КФК і її МВ-фракции), ACT, ЛДГ, (ЛДГ-1) (щодня на 1-му тижні захворювання, потім 1 раз на тиждень);

– клінічний аналіз крові (динаміка лейкоцитів, ШОЕ, тромбоцитів, Hb) (щодня на 1-му тижні захворювання, потім 1 раз на тиждень); коагулограма 1 раз на тиждень;

– клінічний аналіз сечі (зокрема добовий діурез – щодня (по показаніям) 1 раз на місяць.

Ессенциальная артеріальна гіпертонія визначається як підвищення артеріального тиску систоли до і вище 140 мм рт. ст. або артеріального тиску діастоли до і вище 90 мм рт. ст. у осіб, що не приймають антигіпертензивних препаратів. Класифікація артеріального тиску у дорослих осіб старше 18 років представлена в таблиці 2.

Таблиця 2

Класифікація і визначення рівнів артеріального тиску (Рекомендації Європейського суспільства кардіологів, 2003)

Категорія	САТ, мм. рт. ст.	ДАТ, мм. рт. ст.
Нормальний АТ: Оптимальне, Нормальне, Підвищене.	<120 120-129 130-139	<80 80-84 85-89
Артеріальна гіпертонія: гіпертонія 1 ступеня («м'яка») гіпертонія 2 ступені («помірна») гіпертонія 3 ступені («важка») ізольована гіпертонія систоли	140-159 160-179 >180 >140	90-99 100-109 >110 <90

Ревматоїдний артрит

Наголошується зв'язок з перенесеною гострою інфекцією, травмою, стресом, періодом фізіологічної перебудови (клімакс); нездужання, стомлюваність, втрата ваги, субфебрилітет;

артралгії, утруднення стискування кисті, позитивний «симптом стискування»
кисті, стопи; уранішня скутість; прискорення ШОЕ, підвищений рівень С-реактівного білка.

Діагностичні критерії РА

Характер суглобового синдрому: симетричність поразки суглобів (біль або припухання);

артрит однієї з суглобових зон (проксимальни міжфалангові суглоби
III – V, пястно-фалангови, променезап'ясткові, дрібні суглоби стоп II– V); скутість в уранішній годинник більше 60 хв; наявність підшкірних ревматоїдних вузлів (частіше за розгинальну поверхню ліктя).

Суглоби виключення: дистальні міжфалангові, мізинця, хребта (окрім I шийного).

Позасуглобові ознаки: капіляріти долонні, підошовні; дігитальний артеріїт; виразково-некротичний васкуліт; ліведоваськуліт; м'язова атрофія; полінейропатія рухова або чутлива;

епісклерит; сплено-гепатомегалія.

Лабораторні показники: анемія; прискорення ШОЕ; підвищений рівень С-реактівного білка; РФ (латекс-тест i 1:40); тромбоцитоз; АНФ.

Серцево-судинна система: наявність шумів, зміна тону, ритму; ознаки серцевої недостатності (рідко).

Шлунково-кишковий тракт: диспепсія, біль в епігастрії.

Поразка периферичної нервової системи: зниження тактильної, больової, температурної чутливості, слабкість в кінцівках, якщо рухи в кінцівках.

Ступінь ураження очей: почервоніння склери, сухість, паління, відчуття чужорідного тіла, світлобоязнь, зниження сльозотечі.

Лабораторна діагностика ревматоїдного артриту

1. Клінічний аналіз крові: ступінь тяжкості анемії; вираженість тромбоцитозу; прискорення ШОЕ; лейкопенія.

2. Біохімічне дослідження крові: зміст острофазових білків, амінотрансфераз; зміст глікопротеїнів.

3. Імунологічне дослідження крові: РФ+; зміни імуноглобулінів; наявність антинуклеарних антитіл.

4. Дослідження синовіальной рідини: наявність типових змін (фагоцитов, підвищення рівня С-реактівного білка, РФ, цитоз – нейтрофілез, зниження рівня глюкози.

5. Загальний аналіз сечі (звернути увагу на осад сечі, пронєїнурію).

Гістологічне дослідження біоптатов тканин на амілоїдоз (слизова
оболонка прямої кишки, слизова оболонка ясен, підшкірна жирова
клітковина черевної стінки).

Системний червоний вовчак (СЧВ)

Основни характеристики: зміни на шкірі чи є еритематозні плями на шкірних покривах (описати контури, обмеженість від навколишньої здорової тканини); чи наголошується сухість шкірних покривів; чи є випадання волосся і ламкість нігтів; чи наголошується почервоніння долонь; провести огляд слизистої оболонки ротової порожнини (енантеми).

Для оцінки ступіня ураження кістково-м'язової системи потрібне вивчити: які суглоби змінені (звернути увагу на проксимальни і міжфалангові
суглоби кисті, дрібні суглоби стопи); визначити симетричність поразки; чи спостерігається припухлість періартікулярних тканин; чи є хворобливість в суглобах; чи є деформація кисті (ревматоїдоподобна кисть). Оцінити ступінь залучення бронхолегочной системи: чи турбують болі в грудній клітці; чи є сухий кашель; чи є задишка; чи вислуховується шум тертя плеври. Виявити поразку серцево-судинної системи: провести перкуссию, аускультацію серця (чи є шум тертя перикарду). Оцінити ступінь ураження шлунково-кишкового тракту: чи є болі в животі; чи є диспепсичний синдром; чи є порушення моторної функції; гепатолієнальний синдром.

Визначити ниркову патологію: чи є набряки; чи є гіпертензія.

Оцінити ступінь ураження нервово-психічної сфери: оцінити поведінку хворого – порушення пізнавальної діяльності, депресія, психози, припадки; чи є порушення чутливості; перевірити сухожильні рефлекси; чи є поразка черепномозкових нервів (симптоми мозочків, пірамідних ); чи є зорові порушення.