Електронний посібник до вивчення курсу Клінічна фармакологія та лабораторний супровід для фармакотерпії (стр. 37 )

– Відповідне технічне оснащення (автоклави, холодильники, мікроськопи, стерилізатори, термостати, СО²-інкубатори, анаеростати, автоматізовани системи для визначення чутливості, мікробіологічного дослідження крові і так далі) і матеріальне забезпечення (стандартн і середовищ аіреагенти, необхідні для культивування, виділення, ідентифікації і визначення чутливості до антибіотиків) для виконання всіх видів досліджень,
потрібних по протоколу КД. Крім того, лабораторія повинна мати
спеціальні контрольні прилади і матеріали (контрольні штами, стандарти,
індикатори) для проведення внутрішнього контролю якості досліджень.
У багатьох випадках (особливо при проведенні багатоцентрових КД) виникає необхідність зберігання культур виділених мікроорганізмів з подальшою відправкою їх в центральну мікробіологічну лабораторію або науково-дослідну лабораторію компанії – спонсора. При цьому украй бажано, щоб лабораторія, що забезпечує мікробіологічні дослідження в рамках КД, була оснащена низькотемпературною морозильною камерою, що дозволяє зберігати виділені ізоляти при температурі –70°С. Ця вимога є обов'язковою при роботі з «вередливими» мікроорганізмами – пневмококами, гемофільною паличкою, анаеробами та ін.

Методи мікробіологічних досліджень, використовувані в лабораторії,
повинні включати весь перелік досліджень, потрібних протоколом КД. При неможливості виконання певних видів досліджень (серологічних, ПЦР і тому подібне) в локальній лабораторії слід передбачити досвід центральної мікробіологічної лабораторії з обов'язковим чітким описом процедури узяття, умов і термінів зберігання і транспортування матеріалу в центральну лабораторію в протоколі КД або в рекомендаціях по проведенню мікробіологічного дослідження. Для забезпечення стандартизації лабораторного діагностичного процесу всі етапи мікробіологічного дослідження клінічного матеріалу в лабораторії (реєстрація зразків, що поступили на дослідження, оцінка якості доставленого клінічного матеріалу, техніка мікроскопії, методика посіву, процедури культивування, виділення, ідентифікації, визначення чутливості до антибіотиків, видача і інтерпретація результату дослідження, правила безпеки, контроль якості досліджень і так далі) мають бути відбиті в СОП-ах.

Лабораторія, що провідна у мікробіологічних дослідженях в рамках КД, обов'язково повинна мати чітку систему внутрішнього контролю якості ісследованій, а також брати участь в міжнародних програмах зовнішньої оцінки качества. Внутрішній контроль якості має бути всестороннім і раціональним (тобто контролювати всі етапи лабораторного діагностичного процесу, приділяючи при цьому особливу увагу найбільш складним і відповідальним етапам дослідження) виконується на регулярній основі (з певною, строго дотримуваною періодичністю – щодня, щонеділі, щомісячно і так далі залежно від контрольованого параметра).

Мікробіологічне забезпечення КД нових АБП вимагає деяких особливостей організації роботи мікробіологічної лабораторії, часто не прийнятих в рамках рутинного діагностичного процесу. Наприклад, украй бажано, щоб був забезпечений «ковзаючий графік» роботи персоналу з можливістю виконання деяких етапів досліджень вечірньої пори і у вихідні дні. Крім того, багато протоколів КД АБП передбачають включення пацієнтів в дослідження на підставі попередніх (наприклад, виявлення грампозитивних диплококів при мікроскопії мокроти або зростання колоній Staphylococcus spp. при посіві раневого відокремлюваного) або остаточних (наприклад, виділення метіцилінорезістентного штаму золотистого стафілокока – MRSA, полірезістентних грамнегативних бактерій і ін.) результатів мікробіологічного дослідження. Тому при проведенні КД нових АБП особливо
важливо строго дотримувати терміни виконання кожного етапу дослідження і видачі
результатів лікарям-дослідникам (по телефону, факсу, електронній пошті, направлення оригіналу лабораторного звіту з кур'єром), оскільки це може істотно
вплинути на темпи включення пацієнтів в КД, а також на оцінку ефективності
терапії.

В процесі КД необхідно визначити антибактеріальну активність нових АБП in vitro з використанням штамів мікроорганізмів, виділених від пацієнтів, одержуючих досліджуваний препарат. Зокрема, ці дані дозволяють оцінити взаємозв'язок активності АБП in vitro і клінічної відповіді на терапію, а також ризик виникнення резистентності до нового АБП в процесі лікування. Визначення чутливості мікроорганізмів повинне проводитися у всіх центрах по єдиній схеме.

Дуже важливе, в протоколі дослідження, слід визначити усі неврологічні ускладнення. Неврологічне обстеження повинне проводитися щодня під час АБТ. Неврологічне і психологічне (по можливості) дослідження, а також аудіометрію слід проводити всім пацієнтам через 5–7 тижнів і через 6–12 місяців після завершення лікування.

Оцінка дізурічних явищ. Для оцінки ступеня вираженості дізурічних явищ зазвичай використовують спеціальних опитувальників для пацієнтів, що оцінюють вираженість больових відчуттів в поперековій області і внизу живота, вираженість імперативних позивів, частоту сечовипускань, хворобливість і ін.

Результати лабораторних досліджень. Для оцінки клінічної ефективності АБТ використовують визначення різних лабораторних параметрів: кількості лейкоцитів і лейкоцитарної формули; швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ); ц-реактивного білка (CRB); кількості лейкоцитів або їх маркера (лейкоцитарною эстеразы) в сечі; вмісту газів в артеріальній крові, цитозу і біохімічних показників; кількості лейкоцитів і біохімічних показників в інших біологічних рідинах (плевральний випот, синовіальная рідина та ін.). Вибір лабораторних параметрів оцінки клінічної ефективності визначається локалізацією і особливостями інфекційного процесу. При оцінці лабораторних параметрів слід враховувати вікові і статеві особливості пацієнтів, наявність супутньої патології, а також супутню терапію препаратами, здатними вплинути на вказані показники (наприклад, глюкокортикоїдами). В деяких випадках можливо і бажано документувати ефективність АБТ шляхом дослідження в динаміці антигенів, нуклеїнової кислоти або інших маркерів, специфічних для даного мікроорганізму, в крові або інших біологічних рідинах. Прикладами можуть служити визначення антигенів пневмокока, менінгокока і гемофільної палички типу b в спино-мозкової рідині (СМР), пневмококового і легионельного антигена в сечі і потенційне застосування полімеразної ланцюгової реакції. Всі використовувані лабораторні методи мають бути специфічні і достовірні.

Критерії мікробіологічної ефективності АБП

Відображаючи в протоколі оцінку мікробіологічної ефективності, необхідно враховувати зникнення первинного збудника, виникнення суперінфекції, рецидивів, реінфекції або колонізації. Однією з цілей терапії має бути ерадикація патогенних мікроорганізмів із стерильних в нормі біологічних рідин і тканин організму (наприклад, СМР, крові, сечі, жовчі і легенів). Немає необхідності прагнути отримати культуру мікроорганізмів, якщо відповідний матеріал зібрати важко або якщо це пов'язано з невиправданим ризиком або незручностями для пацієнта. Прикладами непотрібних процедур може бути збір мокроти або виконання повторної люмбальной пункції для проведення мікробіологічного дослідження після одужання пацієнта від відповідної інфекції.

В деяких випадках не вдається добитися ерадикації мікроорганізмів, які потенційно можуть бути етіологічними агентами інфекції (наприклад, золотистого стафілокока з шкіри або пневмококів з мокроти). У подібних випадках метою терапії є не ерадикація, а запобігання або лікування інвазивного інфекційного процесу. Невелике число мікроорганізмів – потенційних збудників – може зберігатися після завершення лікування, коли інфекційний процес вже можна вважати за вилікуваний на підставі клінічних даних (наприклад, зникнення лихоманки, еритеми, локальної хворобливості, місцевої гіпертермії або набряку).

В той же час певні види збудників мають бути повністю елімініровани із слизистих оболонок для запобігання ускладненням, рецидивам або передачі інфекції. Персистіровання подібних збудників після завершення лікування свідчить про його мікробіологічну неефективність і повинне розцінюватися як «неефективність лікування» при завершальній оцінці незалежно від оцінки клінічної ефективності терапії. Прикладами можуть служити випадки документованого виявлення піогенного стрептокока в мазаннях із зіву, гонокока при дослідженні матеріалу з шийки матки або шигелл у фекаліях після лікування.

У інших випадках, наприклад, при інфекціях сечовивідних шляхів (ІСШ), присутність бактерій в сечі після лікування в кількості, що рівній або перевищує їх зміст до початку лікування, свідчить про мікробіологічну неефективність терапії.

Остаточна оцінка мікробіологічної ефективності має бути проведена безпосередньо після завершення АБТ і після закінчення достатнього періоду подальшого спостереження за пацієнтом. При цьому необхідно керуватися приведеними нижче визначеннями:

а) Ерадикація (елімінація) збудника. За ерадикацію вважають відсутність первинного збудника

при бактеріологічному дослідженні адекватного матеріалу з місця первинної локалізації інфекційного процесу.

б) Передбачувана ерадикація. У випадку якщо немає відповідного для посіву матеріалу яскраво-червона з місця первинної локалізації інфекції, передбачається, що збудник елімінірован з організму.

в) Персистенція – визначається як присутність збудника, що продовжується, в культурах, отриманих при посіві матеріалу з ділянок первинної локалізації інфекції в час і після лікування за наявності або відсутності ознак запалення. При виявленні персистенції слід визначити чутливість збудника in vitro до досліджуваного АБП і препарату порівняння зі стандартними методами. Отримані результати дозволяють визначити частоту селекції резистентних мікроорганізмів до АБТ.

г) Рецидив (придушення збудника з його подальшою появою). Під рецидивом розуміють повторну появу (у будь-який момент часу) того ж самого збудника, який був виявлений спочатку, але потім зник (що було документально підтверджене) в культурах, отриманих при посіві матеріалу з місця первинної локалізації інфекції. Висновок про те, що виділений штам
аналогічний первинному збудникові, може бути зроблене на підставі результатів
біотіпірованія, дослідження серологічних маркерів, тіпірованія
плазмід, тіпірованія ДНК-ендонуклеази, дослідження нуклеїнових кислот і
інших тестів.