Електронний посібник до вивчення курсу Клінічна фармакологія та лабораторний супровід для фармакотерпії (стр. 42 )

Захворювання печінки і жовчовивідних шляхів, фармакотерапія з лабораторним супровідом патології

Фармакотерапевтичні особливості захворювань печінки і жовчовивідних шляхів

У даних дослідженнях аналізується ряд нозологічних форм захворювань печінки і жовчовивідних шляхів, хоча загальні принципи лабораторної експертизи можуть бути використані і для інших, відносно захворювань гепатобіліарной сфери, що рідко зустрічаються.

1. Гострий вірусний гепатит А, В, С, D, Е та інши – гостре запальне захворювання печінки вірусної етіології.

Фармакотерапія:

Противірусні препарати (α-інтерферон, α-інтерферон + рібавірін) при гострому гепатиті С.

Дезінтоксикаційна терапія (розчини Рінгера, 5%-ний розчин глюкозі, гемодез, реополіглюкин) – при вираженій інтоксикації. Амінокислотні суміші – при анорексії, багатократній блювоті. Полівітаміни (у періоді реконвалесценциі).

Хронічний гепатит – поліетіологичнє дифузне запальне ураження печінки тривалістю більше 6 місяців.

По етіології розрізняють вірусний (В, С, D), алкогольний, аутоіммунний, лікарський, токсичний, неалкогольний стеатогепатіт, гепатит при метаболічних хворобах печінки (хвороба Вільсона, недостатність aj-антітріпсина, гемохроматоз і ін.). Гістологічно активність гепатиту оцінюється за бальної шкалою.

Фармакотерапія залежить від етіології гепатиту:

– Хронічний гепатит В – α-інтерферон, ламівудін.

– Хронічний гепатит С – α-інтерферон (короткої дії або пегилірований) + рібавірін.

– Хронічний гепатит D – α-інтерферон.

– Аутоіммунний гепатит – преднізолон, азатіопрін.

– Лікарський і токсичний гепатит – ессенциальни фосфоліпіди, адеметіонін, силімарін, урсодезоксихольова кислота.

– Неалкогольний стеатогепатіт – урсодезоксихольовая кислота, вітамін Е, метформін.

– Хвороба Вільсона – D-пеніцилламін, сульфат цинку.

– Алкогольна хвороба печінки – сукупність декількох варіантів і стадій ураження печінки, обумовлених токсичною дією етанолу і його метаболітов. Виділяють стеатоз печінки, гострий і хронічний алкогольний гепатит, алкогольний цироз.

Фармакотерапія: Ессенциальни фосфоліпіди. Адеметіонін. Силімарин. Урсодезоксихольова кислота. Амінокислотні суміші. Глюкозо-вітамінни суміші (з вітамінами групи В).

Преднізолон при важкому перебігу гострого алкогольного гепатиту.
Лікарські ураження печінки – поразка паренхіми печінки, обумовлена гепатотоксичністю деяких лікарських засобів з облігатними реакціямі (залежить від дози або часу прийому препарату) або гепатотоксичністю, що пов'язаною з ідіосинкразією і виявляється різними факультативними реакціями (не залежить від дози або часу прийому препарату).

Фармакотерапія: Ессенциальни фосфоліпіди. Адеметіонін. Силімарин. Урсодезоксихольова кислота. Преднізолон (при важкій течії).

Первинний біліарний цироз – хронічне холестатичне захворювання печінки, що характеризується деструкцією внутрішньопечінкових жовчних проток, портальним і періпортальним запаленням і в кінцевій стадії цирозу.

Фармакотерапія: Урсодезоксихольова кислота. Холестірамін. Адеметіонін. Біфосфонати. Вітаміни A, D, Е, К.

Цироз печінки – дифузний патологічний процес, що протікає з надмірним фіброзом, утворенням аномальних регенераторних вузлів в печінці, порушенням її функції і розвитком портальної гіпертензії. У хворих цирозом розвиваються печінкова недостатність, портальна гіпертензія з асцитом і кровотечами з варікозних розширених вен стравоходу або шлунку, печінкова енцефалопатія, бактерійні інфекції (спонтанний бактерійний перитоніт і ін.), гепатоцелюлярна карцинома.

Фармакотерапія залежить від етіології цирозу. Застосовується при компенсованому і субкомпенсованому цирозі (класи тяжкості А і В по Чайлду-Пью).

Лікування осложеній цирозу:

– Діуретики при асциті: верошпірон, фуросемід.

– Альбумін при отечно-асцитічеськом синдромі.

– β-блокатори при варікозних розширених венах стравоходу: анапрілін.

– Антибіотики при спонтанному бактерійному перитоніті: цефотаксим і ін.

– Лактулоза, орнітин-аспартат при печінковій енцефалопатії.

Холецистити, постхолецистектомічний синдром

Гострий холецистит – гостре запальне захворювання жовчного міхура, що супроводиться деструкцією в його стінці і порушенням циркуляції жовчі.

Хронічний безкам'яний холецистит – запалення стінки жовчного міхура з порушенням жовчевідтока і тривалістю хвороби більше 6 міс.

Хронічний кал'кулезний холецистит (може трактуватися як жовчнокам'яна хвороба) – запальний процес в стінці жовчного міхура, пов'язаний з наявністю в його просвіті конкрементів і тривалістю хвороби більше 6 міс.

Постхолецистектомічний синдром – група захворювань гепатобіліарнопанкреатичної системи, що виникли або вперше виявилися після проведення холецистектомії або іншої операції на жовчовивідних шляхах.

Фармакотерапія: Знеболюючі засоби (промедол, анальгін і ін.). М-холіноблокатори (атропін, метацин, спазмолітін і ін.). Спазмолітики (папаверин, но-шпа, оліметін). Антибіотики (ампіокс, вібраміцин і ін.). Холеретики – препарати, що містять жовчні кислоти: аллхол, ліобіл, холензім; засоби рослинного походження (квіти безсмертника, кукурудзяні
рильця, флакумін, конвафлавін, берберин). Холекинетіки (оксфенамід, нікодин, циквалон, нітрати, метілксантіни). Холелітичні засоби (хенодіоксихольова кислота, урсодезоксихольова кислота).

Індикаторні синдроми: цитолітичний синдром; синдром малої недостатності печінки, гепатодепрессивний синдром; мезенхимально-запальний синдром, синдром підвищеної активності мезенхіми, імунозапальний синдром; холестатичний синдром, синдром порушення секреції і циркуляції жовчі; синдром портокавального шунтування печінки, синдром «відключення» печінки; синдром регенерації і пухлинного зростання печінки.

Цитолітичний синдром виникає унаслідок порушення структури кліток печінки, насамперед гепатоцитов. Ці пошкодження розповсюджуються найчастіше на мембрану кліток, але можуть захоплювати і цитоплазму. Зруйнована клітка перестає продукувати ферменти, а ферменти, що знаходяться в цитоплазмі в значній кількості, поступають в кровотік. До них відносяться аспартатамі-нотрансфераза (АсАТ), аланінамінотрансфераза (АлАТ) – найвідчутніший показник цитолізу, який може змінюватися також при патології м'язів, гострому нефриті, важких гемолітичних станах. Гамма-глутамілтрансфераза (ГгТФ) зростає при хронічній інтоксикації алкоголем і ліками, при тривалому холестазі і пухлинах печінки. Глутаматдегидрогеназа (ГДГ) показова при гострому холестазі, пухлинах печінки, при центрідолькових некрозах «шокової» печінки. Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) може служити індикатором малоінтенсивного гемолізу.

Гепатодепресивний синдром, мала недостатність печінки. Під синдромом малої печінкової недостатності розуміється будь-яке порушення функції печінки без енцефалопатії, а під великою печінковою недостатність – такі порушення функції печінки, які приводять до енцефалопатії.

Проби навантажень: бромсульфалєїнова проба по Розенталю-Уайту – введена в кров фарба виділяється печінкою в жовч. При порушенні функції печінки очищення крові від фарби сповільнюється, що є діагностичною ознакою; індоцианова (вофавердінова, уєвердінова проба) – індоциан зелений – синтетична фарба, близька по механізму виділення до бромсульфалєїну;
можна визначати кліренс, періоди напіввиведення, швидкість фракційного виділення, об'єм розподілу, що дозволяє з великою точністю визначати функцію печінки.

Тести, що характеризують знешкоджуючу функцію печінки: антіпірінова, кофеїнова проби, проба Квіка.

Тести, пов'язані з синтезом прокоагулянтов і антизгортаючих компонентів системи крові: визначення фібриногену крові; протромбіновий індекс; проконвертин – чинник VII; фібринолітична активність.

Індикатори гепатодепресії, пов'язані з синтезом білка: альбумін сироватки крові, холіноестераза та ін.

Індикатори гепатодепресивного синдрому, пов'язані з вуглеводним обміном: галактозная проба.

Індикатори гепатодепресивного синдрому, пов'язані з обміном ліпідів: холестерин.

Мезенхимально-запальний синдром – поврежденіє мезенхіми і строми печінки. В результаті реакції мезенхимальних елементів, а також компонентів могутніх інфільтратов, локалізованих в портальних трактах і самих часточках, виникають різні порушення гуморального і клітинного імунітету. Індикаторами мезенхимально-запального синдрому є α-глобулін сироватки крові; осадкові реакції – тімол-вероналова і сулемова проби; імуноглобуліни: IgA; IgG, IgM, IgD; оксипролін білковий плазми крові та ін.

Гуморальний імунітет – визначення кількості аутоантитіл: мітохондріальні антитіла, антитіла до мітохондрій (MA, AMA); антиядерний чинник, антиядерні антитіла (АЯФ, ANA); антитіла до печінково-ниркових мікросомів (анти ППМ, LKM); антитіла до печінкових момбран (анти-ПМ, LM); печінково-панкреатичні антитіла (ППА, LP); антитіла до розчинного печінкового антигена (анти-РПА, SLA); гладком'язові антитіла (ГМА, SMA).

Холестатичний синдром характеризується або первинним, або вторинним порушенням секреції жовчі. При первинному порушенні секреції жовчі розуміється пошкодження механізмів гепатоциту, що власне секретують жовч; вторинне порушення секреції жовчі розвивається у випадках жовчної гіпертензії, обумовленої перешкодою нормальному струму жовчі в жовчовивідних шляхах.

Індикаторами холестазу є, що містяться в сироватці крові, наступні з'єднання: білірубін, холестерин, лужна фосфатаза, лейцинамінопептідаза, жовчні кислоти та їх солі і ін. Ознакою наявності холестазу є підвищення рівня їх показників. Уробілін, жовчні пігменти сечі, стеркобілін калу також є індикаторами холестазу.

Індикатори синдрому портокавального шунтування печінки (аміак сироватки крові) і синдрому регенерації і пухлинного зростання печінки (альфа-фетопротеїн) при клінічних випробуваннях лікарських препаратів мають обмежене значення.

Маркери вірусів гепатиту, окрім діагностичного значення, можуть використовуватися для оцінки динаміки захворювання:

анти-hav IgM – антитіла до вірусу гепатиту А класу IgM.

HB;§Ag – поверхневий антиген гепатиту В.

HB;§Ag IgM –поверхностний антиген гепатиту В класу IgM.

Анти-НВ|§ –антитіла до поверхневого антигена гепатиту В.

Hbcag – ядерний антиген гепатиту В.

Анти-НВС – антитіла до ядерного антигена.