Електронний посібник до вивчення курсу Клінічна фармакологія та лабораторний супровід для фармакотерпії (стр. 35 )

Так само як і у фазі Пb, дані лабораторного, імунологічного, включають оцінку аутоімунітету, алергологічного і загальноклінічного обстеження.

Антибіотікотерапіята пов'язани з нєю лабораторні дослідження

Інформація з антибіотікотерапії може бути корисна не тільки для фахівців, що займаються клінічними випробуваннями, але для лікарів різних спеціальностей (у тої кількісті лікарів з клінічної лабораторної діагностики), клінічних мікробіологів.

Загальна інформація, маєть бути застосовні для оцінки нових АБ (антибіотіків), для оцінки раціональністі лікування пацієнтів з різними нозологічними формами захворювань.

АБ є вельми різнорідною в хімічному відношенні групою ЛП, що значно відрізняються по механізму дії, спектру активності, фармакокинетичним і фармакодінамічним параметрам і, отже, сферам клінічного застосування, ефективності і небажаним лікарським реакціям. Загальною і унікальною властивістю всіх антимікробних препаратів є так звана «селективна токсичність» (П. Ерліх, 1906 р.) відносно мікроорганізмів, тобто АБ повинен надавати необоротну згубну дію на бактерійні клітини з їх повним руйнуванням, але викликати незначні оборотні ефекти в організмі людини.

На сьогоднішній день не існує єдиної загальноприйнятої класифікації антимікробних препаратів, оскільки їх можна підрозділити на групи по різних ознаках. Так, залежно від джерел отримання АБ підрозділяють на природних – продуковані мікроорганізмами (наприклад, бензілпеніциллін), напівсинтетичні – отримувані в результаті хімічної модифікації природних з'єднань (наприклад, ампіцилін) і синтетичні (наприклад, сульфаніламіди, хінолони).

Залежно від типу дії АБ підрозділяють на бактерицидни (таки, що викликають необоротне порушення життєдіяльності – загибель бактерійної клітки), і бактеріостатичні (такі, що приводять до затримки або припинення зростання і розмноження бактерій, але не зухвалі їх загибелі). Дана градація має основне практичне значення при терапії важких інфекцій, особливо у пацієнтів з порушеннями імунітету, коли необхідно призначати бактерицидні препарати.

По хімічній структурі АБП підрозділяються на групи і класи, що має велике значення з погляду розуміння механізму дії, спектру активності, фармакокинетичних і фармакодінамічних особливостей, характеру небажаних лікарських реакцій (НЛР) і так далі. В той же час невірно розглядати всі препарати, що входять до однієї групи (клас, покоління), як взаємозамінні. Між препаратами одного покоління, що трохи відрізняються між собою по хімічній структурі, можуть бути істотні відмінності по спектру активності, фармакокінетиці і / або НЛР. Прикладами можуть служити фторхинолони: ципрофлоксацин і офлоксацин, що мають відмінності по антіхламідійной активності; ципрофлоксацин і норфлоксацин, що значно відрізняються по фармакокінетиці; хінолони III–IV поколінь – спарфлоксацин, грепафлоксацин, тровафлоксацин, клінафлоксацин, що мають характерні НЛР, із-за яких останні три препарати взагалі вилучено з клінічної практики. Такі приклади можна привести і для більшості інших груп АБ.

Як і при дослідженнях інших ЛП, проведенню КД (клінічних досліджень) нових АБ передують доклінічні дослідження in vitro і випробування на тваринах, які також мають деякі специфічні особливості при вивченні АБ.

Дослідження in vitro необхідні для: демонстрації антимікробної активності проти певних бактерійних збудників; вивчення умов культивування, які можуть вплинути на оцінку активності нового АБ in vitro; визначення взаємодій (синергізм, адитивна дія, антагонізм) з іншими антимікробними препаратами; вивчення механізму дії і можливих механізмів розвитку резистентності; виявлення потенційних механізмів і особливостей токсичності.

Не дивлячись на відсутність безумовної відповідності між даними, отриманими при оцінці активності АБ відносно певного мікроорганізму in vitro, і клінічною ефективністю цього препарату при різних нозологічних формах інфекцій, що викликаються ним, деякі види досліджень in vitro, безумовно, є корисними для ранньої оцінки нових АБ.

До необхідних методів досліджень in vitro відносяться:

Визначення спектру антимікробної активності відносно цілого ряду найбільш клінічно значущих видів бактерійних збудників позалікарняних і нозокоміальних інфекцій людини (грампозитивних і грамнегативних, аеробних, факультативних анаеробних і облігатних

анаеробних видів, «атипових» збудників – мікоплазм, хламідій, а також спірохет, рикетсій, мікобактерій і ін.).

Визначення мінімальної переважної концентрації (МПК). Під МПК розуміють мінімальну концентрацію АБ, здатну подавити видиме зростання мікроорганізму in vitro. Вимірюється в міліграмі/л або в мкг/мл. На додаток до визначення МПК в стандартних умовах in vitro (у живильному бульйоні або в агарі) слід передбачити проведення цього дослідження в сироватки крові, оскільки білки сироватки можуть зв'язувати АБ і змінювати його активність. Результати визначення чутливості in vitro (значення
МПК) мають бути проаналізовані по окремих сімействах і видах мікроорганізмів, при цьому визначають такі показники, як МПК 50 і МПК-ОД, які позначають мінімальні концентрації АБ, подавляющие зростання 50% і 90% всіх штамів дослідженої мікробної популяції, відповідно, а також среднегеометрічнє значення МПК і діапазон значень МПК.

Визначення мінімальної бактерицидної концентрації (МБК). Під МБК по
німают найменшу концентрацію АБ, яка при дослідженні in vitro
викликає загибель 99,9% мікроорганізмів від початкового рівня за визначний періоду часу. Вимірюється в міліграмі/л або в мкг/мл.

Для вивчення антибіотичного постефекту (ПАЕ), що визначають як тривалість часу між зниженням концентрації АБ нижче МПК і возобновленням логарифмічного зростання мікробної популяції. Вимірюється в одиницях часу – хвилинах або годинах.

Визначення концентрації, що субінгібує (СИК). СИК визначають як концентрацію АБ нижче МПК, яка викликає біологічні ефекти, що відрізняються від придушення зростання мікроорганізмів. До цих ефектів відносяться, наприклад, порушення адгезії до поверхні слизових оболонок, прискорення фагоцитозу та ін.

Дослідження виникнення резистентності

Виникнення резистентності визначають як поява субпопуляції мікроорганізмів, для яких МПК і МБК вище, ніж для початкового штаму. Клінічне значення даного явища залежить від того, чи перевищує МПК для цієї субпопуляції ті концентрації АБ, які можуть бути досягнуті в крові, тканинах або біологічних рідинах при призначенні звичайних доз ЛС. Крім того, слід оцінити можливість виникнення перехресної резистентності до АБ одного класу.

Дослідження лікарської взаємодії різних АБП з виявленням синергетичної, адитивної, індиферентної або антагоністичної дії два антимікробних ЛП в комбінації відносно різних видів мікроорганізмів.

Дослідження ex-vivo проникнення всередину клітки і внутріклітинної концентрації АБ проводяться для препаратів, активних відносно внутріклитинних мікроорганізмів (наприклад, мікобактерій, хламідій, легионелл і тому подібне) з використанням культур клітин. Дослідження на тваринах необхідні для вирішення наступних завдань: отримання попередніх даних про токсичну дію АБ на определенні органи або системи макроорганізму; вивчення фармакологічних властивостей АБ; отримання інформації, необхідної для вибору доз, шляхи введення і режиму призначення АБ у людини за КД; визначення можливої активності АБ in vivo в цілому і при певних нозологічних формах інфекцій; виявлення можливих ефектів АБ, які неможливо адекватно оцінити in vitro.

Тільки після отримання достатньої кількості інформації про потенційну ефективність і безпеку нового АБ в результаті досліджень in vitro і на тваринах, можливо призначати його в клінічне випробування (КД) у людини.

КД I фази – уторовані дані випробовуваних для виявлення НЛР. У число обстежень, як правило, повинні входити розгорнений клінічний аналіз крові, визначення показників згортаючої системи крові, електролітів, біохімічних показників, що відображають функцію печінки і нирок, клінічний аналіз сечі, ЕКГ. Доцільність контролю інших параметрів визначається результатами, отриманими в експериментах на тваринах, і клінічним досвідом застосування інших ЛП, що мають схожу хімічну будову.

Проникнення АБ через гематоенцефалічний бар'єр (ГЕБ) можна оцінити у пацієнтів із запаленням мозкових оболонок, одержуючих інший АБ, схвалених для лікування різних форм менінгіту, або у пацієнтів з інтактними мозковими оболонками, яким виконується спинно-мозкова пункція по яких-небудь іншим причинам.

Після завершення КД I фази і підтвердження безпеки нового ЛП можливе продовження вивчення АБ в КД II фази у строго певних категорій пацієнтів з інфекціями певної локалізації і ступеня тяжкості.

КД II фази проводять з метою доказу ефективності і безпеки нового АБ у чітко обкреслених контингентів пацієнтів з певними нозологічними формами інфекцій. II фаза досліджень зазвичай має на увазі проведення контрольованих КД, коли дослідження виконуються в строгій відповідності із спеціально розробленим протоколом. У оптимальному варіанті пацієнти, що беруть участь в КД II фази, не повинні страждати серйозними супутніми захворюваннями і повинні отримувати мінімум інших ЛП або взагалі не приймати їх. Дослідження II фази дозволяють отримати додаткову інформацію про фармакокинетіке і фармакодинаміку нового АБ, виявити найбільш часті НЛР препарату. Необхідно дотримувати строгі вимоги контролю за безпекою нового ЛП на підставі ретельного спостереження за клінічними і лабораторними даними пацієнтів в процесі лікування. Ефективність і безпека нового АБ в КД II фази може оцінюватися порівняно з плацебо; з активним стандартним антимікробним препаратом для лікування даної інфекції, який використовується як препарат порівняння; шляхом порівняння різних доз, режимів застосування і тривалості курсів досліджуваного АБ і так далі, залежно від особливостей інфекції, що вивчається, і її тяжкості.

Одній з головних цілей КД АБ II фази є визначення активності нового АБ відносно чутливих до нього in vitro збудників інфекції. Тому украй важливим при плануванні КД II фази і складанні протоколу КД є чіткий опис методів виділення і ідентифікації збудників інфекції, оцінка клінічної значущості виділених мікроорганізмів (можливо, шляхом кількісної оцінки складу виділених мікроорганізмів), опис методики визначення чутливості виділених штамів до АБ. При виконанні КД АБ II фази слід встановити попередні критерії інтерпретації результатів визначення чутливості мікроорганізмів до нового АБ – прикордонні значення МПК (для тестування методом розведень) або діаметрів зон придушення зростання (для диско-дифузйного методу) для підрозділу бактерійних збудників на три категорії: чутливі, проміжні і резистентні.