Клиническая фармакология и фармакотерапия внутренних болезней (стр. 12 )

2 раза в сутки с интервалом в 7 ч или по мере необходимости перед физи­ческой нагрузкой. Дозу можно увеличивать до 20 мг 3 раза в сутки, затем до 40 мг 2-3 и даже 4 раза в сутки.

Препараты пролонгированного действия (элантан ретард, эфокс донг 50; оликард ретард, измо ретард, имдур и др.) имеют среднюю продолжительность антиангинального эффекта разовой дозы 10-14 ч. Применяются по 1 табл. один раз в сутки, при необходимости - до 2 табл. Препарат нельзя жевать или пытаться рассасывать.

Антагонисты кальция

Дигидропиридиновые производные - Нифедипин. Нитрендипин, Никардипин, Исридипин, Амлодипин, Фелодипин, Hucoлдипин.

Производные бензотиазепина - Дилтиазем.

Производные фенилалкиламина - Верапамил, Бепридил, Tuапамил, Анипамил, Галлопамил, Фалипамил.

Кальциевый ток имеет важное значение в поддержании продол­жительности электрического потенциала действия кардиомиоцитов, в генерации активности водителя ритма, в генезе эктопий, в стиму­ляции сокращений миокарда и гладкомышечных клеток.

Антагонисты кальция (А К) - это препараты, блокирующие потенциалозависимые кальциевые каналы мембран и препятствующие входу кальция в клетку. Кальциевые каналы подразделяются на 6 основных типов. Кальциевые каналы L типа ответственны за сокра­щение волокон скелетной мускулатуры (не чувствительны к действию верапамила, дилтиазема и нифедипина), а также кардиомиоцитов и гладкомышечных элементов. Кроме того, кальциевые каналы L типа обеспечивают автоматизм синусового узла, проведение импульса через атриовентрикулярный узел. Кальциевые каналы Т типа от­ветственны за автоматизм синусового узла, проведение возбуждения через атрио-вентрикулярный узел, сокращение гладкомышечных клеток, высвобождение некоторых гормонов. Кальциевые каналы N, P, Q типов обеспечивают высвобождение нейромедиаторов, а каль­циевые каналы R типа высвобождают эпителийзависимый расслаб­ляющий фактор и эндотелин-1 (блокируются исрадипином). Для ле­чения заболеваний сердечно-сосудистой системы используются в ос­новном блокаторы кальциевых каналов L типа.

АК различаются по тропности действия на миокард и сосуды. Про­изводные фенилалкиламинов действуют в первую очередь на мио­кард, производные дигидропириднна на сосуды, производные бензотиазепинов оказывают примерно одинаковое действие на мышцы сосудов и проводящую систему сердца. Механизм антиангинально­го действия фенилалкиламинов связан с уменьшением поступления кальция в кардиомиоцит, со снижением силы и частоты сердечных сокращений, соответственно, с уменьшением работы сердца и кис­лородного запроса миокарда. Антиангинальный эффект дигидропиридинов обусловлен расширением периферических и коронарных сосудов. Таким образом, основными механизмами противоишемического действия АК являются:

1) прямое снижение потребления кислорода миокардом, вследствие отрицательного мио - и хронотропного эффектов;

2) косвенное уменьшение потребления кислорода миокардом, благодаря снижению пред - и постнагрузки (расширение артериол и вен);

3) улучшение доставки кислорода к миокарду (расширение коронарных сосудов);

4) антиагрегантное действие.

АК первого поколения (нифедипин, верапамил и дилтиазем) обес­печивают:

·  отрицательный инотропный эффект;

·  системное вазодилатирующее действие, приводящее к снижению посленагрузки;

·  купирование и предупреждение спазма венечных артерий, снижение их сопротивления;

·  ипгибирующее влияние на проводящую систему сердца, в частности на АВ-узел;

·  влияние на атерогенез (замедление роста атерогенных пора­жений сосудов);

·  диуретический эффект, способствующий снижению АД и нагрузки на миокард;

·  повышение активности ренина плазмы и содержания в ней катехоламинов;

·  торможение высвобождения инсулина, протекающего с учас­тием ионов кальция;

·  повышение экскреции натрия с мочой (без потери калия);

·  снижение частоты рестенозирования после коронарной ангиопластики;

·  снижение тонуса несосудистых гладкомышечных клеток;

·  удлинение времени свертывания крови и уменьшение времени тромболизиса;

·  неспецифическая блокада альфа-адренорецепторов. АК второго поколения (амлодипин, фелодипин, нисолдипин, нитрепдипин, галлопамил и др.) обладают некоторыми дополнитель­ными благоприятными свойствами:

·  отсутствие выраженного отрицательного инотропного эффекта;

·  более продолжительный период действия (до 24 ч);

·  большая селективность в отношении коронарных сосудов, особенно при вазоспастической форме стенокардии;

·  меньшее число побочных эффектов;

·  антиагрегантная активность;

·  способность уменьшать ранний подъем концентрации ионов кальция в цитозоле при ишемии, способствующий развитию некро­за миокарда;

·  снижение плотности рецепторов эндотелина-1, сократимости артерий и вен.

Показания: предупреждение приступов стенокардии напряжения и покоя, лечение вазоспастической формы стенокардии (принцметала, вариантной), лечение сопутствующих аритмий и артериальной гипертензин.

Противопоказания: гиперчувствительность; беременность и кор­мление грудью; шок; аортальный стеноз (снижение перфузии коро­нарных артерий); брадикардия (для верапамила и дилтиазема); сино-атриальпая блокада и АВ-блокады II и III степеней (верапамил и дилтиазем); синдром слабости синусового узла (верапамил и дилтиазем); комбинация с бета-блокаторами при выраженной левожелудочковой недостаточности (верапамил); декомпенсированная сердеч­ная недостаточность.

Побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы: бра­дикардия и нарушения АВ проводимости (фенилалкиламины); реф­лекторная тахикардия (дигидропиридипы), гипотония; головная боль; обмороки (иногда в ортостазе); гиперемия кожи (избыточная вазодилатация); пастозность лодыжек и голеней ("тибиальные отеки"), не связанная с сердечной недостаточностью; снижение сократимос­ти миокарда с возможным развитием отека легких и общих отеков; парадоксальный эффект - учащение эпизодов стенокардии и безбо­левой ишемии при нагрузках.

Другие побочные эффекты: головокружение; шум в ушах; депрес­сия, нервозность, нарушения сна, парестезии, миалгия, боли в спине и пояснице; диспептические расстройства; потливость, болезненные позывы на мочеиспускание, подъем уровня трансаминаз в сыворот­ке крови.

Длительный прием АК может привести к развитию толерантнос­ти, а резкая отмена препарата - к синдрому отмены. “Синдром обкрадывання” - обеднение кровотока в ишемизированной зоне мио­карда с усилением стенокардии, возможен при приеме нифедипииа.

Нифедипии (адалат, корипфар, кордафен, кордипин, фенигидин, кальцигард, прокардия; лекарственные формы пролонгированного действия: адалат ретард, прокирдия XL, нифедипин GITS, кордипин ретард и др.)

Обеспечивает начало антиангинального эффекта через 0,5-1 ч после приема внутрь. Пик действия - через 2 ч, продолжительность его - 4-6 ч. При приеме внутрь таблеток пролонгированного дей­ствия разовая доза 40 мг оказывает максимальный антиишемический эффект через 7 ч, продолжительность его достигает 24 ч.

При стенокардии напряжения лечение начинают с приема нифедипина внутрь по 10 мг 3 раза в день с увеличением дозы при необходи­мости до 20-30 мг 3 раза в день, а при частых приступах стенокардии - до 4 раз в день. Ретардные формы назначают по 20-60 мг, максималь­но до 90 мг один раз в сутки. Дозу подбирают в течение 7-14 дней.

Верапимил (вазолан, изоптин, изоптин SR, лекоптин, финоптин и др.)

Обладает выраженным отрицательными инотропным, батмотропным и хронотропным эффектами, способствует уменьшению “жест­кости” миокарда во время диастолы, увеличивает коллатеральный кровоток в зоне ишемии. Он эффективен для профилактики присту­пов стенокардии при сочетании с наджелудочковой экстрасистолией и при склонности к тахикардии.

Антиангинальный эффект верапамила начинается при приеме внутрь через 1-2 ч, а при в/в введении через 1-2 мин. Пик эффекта при приеме внутрь - через 1-2 ч (у препаратов пролонгированного действия - через 5 ч), продолжительность эффекта - 8-10 ч (у пролонгированных форм - до 24 ч). В качестве антиангинального средства препарат назначают но 80-120 мг 3 раза в сутки, начиная с пробной дозы по 40 мг 3 раза в день.

Дилтпизем (алдизем, ачгизем, дилзем, кардизем, кардизем ретард, кирдил, тилазем и др.)

Обладает свойствами дигидропиридн и фенилалкиламинов, более выраженным антиангинальным эффектом, имеет двойной пик концентрации через 3 и 5 часов.

При стенокардии лечение начинают таблетками по 30 мг 3-4 раза в сутки (до еды). Через 1-2 дня доза может увеличиваться. Максимальная доза - 480 мг/сут. Раствор для в/в введения применяют только в качестве антиаритмического средства: сначала болюсом в дозе 0,10-0,35 мг/кг, а затем в виде капельной инфузии в течение 24 ч со скоростью 5-15 мг/ч.

Амлодипин (норваск)

Обладает более длительным (около 24 ч), чем у нифедипина, антиангинальным эффектом. Начало действия наступает также позже - через 1-2 ч. В качестве антиангинального средства амлодипин на­значают один раз в день, начиная с 2,5 мг и постепенно увеличивая дозу до 10 мг. Замедленное начало и пролонгированный эффект оп­ределяют минимальную выраженность или отсутствие рефлекторной стимуляции сердечно-сосудистой системы.

Фелодипин (плендил)

Более селективен к сосудам, чем к миокарду, в отношении 100:1 (нифедипин 14:1, дилгиазем - 7:1, верапамил - 1,4:1). Препарат не обладает отрицательным хропотропным эффектом и, возможно, ока­зывает небольшой положительный инотропный эффект. Может выз­вать рефлекторную тахикардию. Антиангипальный эффект препа­рата не является пролонгированным и преимущественно обусловлен снижением посленагрузкн. Начало антиангинального действия - че­рез 2-5 ч после приема, его продолжительность - не более 6-8 ч, тогда как антигипертензивного - около 24 ч. В качестве антиангинального средства назначают по 5-10 мг 3 раза в день.

Нисолдипин (сискор)

Селектпвно действует на коронарные сосуды и может способство­вать улучшению кровотока в пораженных отделах миокарда. По выраженности антиангинального эффекта подобен нифедипину. Оказывает антиоксидантное действие на липиды при повреждении миоцитов и мембран сосудистых клеток. Способен увеличить пере­носимость нагрузок и улучшить диастолическую функцию у боль­ных, перенесших инфаркт миокарда.