Клиническая фармакология и фармакотерапия внутренних болезней (стр. 42 )

Является эталонным препаратом из группы кардиоселективных бета-адреноблокаторов без собственной симпатомиметической актив­ности. При СН атенолол назначают в начальной дозе 25-50 мг/сут, через 2 нед дозу можно увеличить до 50-100 мг/сут. Препарат часто комбинируют с диуретиками и ингибиторами АПФ. Начало действия через 1 ч, пик действия - через 2-4 ч, длительность действия - 24 ч.

Ацебутолол (сектраль)

Практически не вызывает синдрома отмены, не влияет на липидный спектр крови, обладает мембраностабилизирующей активнос­тью. Начало действия через 1-3 ч, пик действия - через 3-8 ч, дли­тельность действия - 12-24 ч. Назначается по 100 мг/сут в 1 прием, через 1 нед дозу можно увеличить до 200 мг/сут в 2 приёма.

Карведилол

Бета - и альфа-1-блокатор с антиоксидантными свойствами. Сни­жает преднагрузку на сердце, тормозит нейрогуморальную вазоконстрикторную активацию, обладает длительным антигепертензивным и антиангинальным действием, не имеет собственной симпатомиметической активности. тормозит пролиферацию гладкомышечных клеток. При CH препарат назначается по 25-50 мг 2 раза в сутки.

Heгликозидные инотропные препараты

• Ингибиторы фосфодиэстеразы:

• производиью бипиридина – Амринон, Милринон;

• производные имидазола - Эноксимон, Пироксимол, Фсиоксимон;

• производные бензимидазола - Пимобендан, Адибендан.

• Симпатомиметические амины Адреналин, Норадреналин, Добутамин, Изопротеренол, Пирбуторол, Ксамотерол.

• Допаминергические средства – Допмин, Леводопа, Ибоnамuн, Допексамин.

• Кальциевые сенситизаторы - Левосимендан. Препараты с другим механизмом кардиотонического действия

• Becнаринон, Форсколин.

Первые три группы препаратов характеризуются, главным обра­зом. положительным инотропным и вазодилатирующим эффектами. Для четвертой группы характерно прямое влияние на ионный ток Na и Са через мембрану и антиаритмическое действие.

Негликозидные инотропные препараты высокоэффективные кардиотонические и сосудорасширяющие средства при назначе­нии внутрь и короткими курсами. Однако, улучшая качество жиз­ни, они заметно (на 78%) повышают смертность больных с СИ (ингибиторы фосфодиэстеразы - в 1,39 раза, а симнатомиметические амины - в 2,07 раза!). Для поврежденного миокарда их эффекты, образно говоря, как "хлыст и шпоры для больной ло­шади". Они показаны лишь больным с СН III-IV ФК при отсут­ствии клинического эффекта комбинированной терапии с исполь­зованием диуретиков, СГ, НАПФ и периферических вазодилататоров (в данной ситуации СГ отменяются и назначаются негликозидные инотропные препараты в виде 2-3-недельного кур­са в/в или внутрь).

В клинической практике наиболее часто используются добутамин и допамин.

Добутамин (добутрекс)

Применяют при сниженном почечном кровотоке и сердечном выб­росе, если имеется умеренная гипотония, особенно на фоне синусовой тахикардии и желудочковой аритмии. При СП назначают в дозе 2,5 мкг/кг/мин, затем постепенно увеличивают скорость инфузии до 10-40 мкг/кг/мин в изотоническом р-ре или 5% глюкозе. Приготов­ленный раствор должен быть использован в течение 24 ч.

Допамит (дофамин)

В малых дозах (менее 2 мкг/кг/мин) вызывает дилатацию почеч­ных и мезентериальных сосудов, а в больших проявляет вазоконстрикторный эффект, что требует дополнительного введения вазодилататора (нитропруссида натрия). При рефракторной СН вводят в/в с начальной скоростью 0,5-1 мкг/кг/мин, затем каждые 10-30 мин уве­личивают дозу на 1-2 мкг/кг/мин до достижения желаемого уровня АД и ЧСС. Действие наступает через 5 мин; его пик - через 5-7 мин; продолжительность после прекращения инфузии - менее 10 мин. Пре­парат предпочтителен, когда необходим сильный прессорный эффект и увеличение сердечного выброса при отсутствии синусовой тахи­кардии и значимых желудочковых аритмий.

Антиаритмические средства при лечении сердечной недостаточности

Не менее 80% декомпенсироваппых больных страдают от "про­бежек" желудочковой тахикардии и не менее 40% умирают внезап­но, несмотря на поддержание состояния компенсации. В то же время активное лечение нарушений ритма у таких больных повышает смер­тность (за счет снижения сократимости миокарда), поэтому должно проводиться только при наличии опасных для жизни аритмий.

Выбор антиаритмического средства при CH ограничивается жесткими условиями: достаточная эффективность, безопасность (отсутствие проаритмического и выраженного отрицательного инотропного действия), возможность длительного применения. Среди всех существующих препаратов этим условиям в полной мере не отвечает ни один. Наиболее эффективными средствами. способными снизить смертность больных с дисфункцией сердечной мышцы, явились БАБ (II группа) и препараты III группы (амиодарон и соталол).

Амиодарон (кордарон)

Увеличивает продолжительность жизни больных СН за счет уменьшения случаев внезапной смерти. При приеме внутрь он является одним из наиболее эффективных средств предупреждения (но не купирования) желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков и мерцательной аритмии, а также лечения экстрасистолии. Терапевтическое действие развивается не ранее 7-10 сут от начала приема (латентный период). Обычно первые 2 нед препа­рат назначают внутрь по 200 мг каждые 6-8 ч (600-800 мг/сут), за­тем снижают дозу до поддерживающей (200-400 мг/сут). Резкое сни­жение дозы амиодарона может приводить к рецидиву аритмии.

Comалoл (соталекс)

Сочетает свойства II и III групп антиаритмических препаратов является крайне перспективным средством длительной терапии боль­ных СН. Он эффективно устраняет желудочковые и наджелудочковые нарушения ритма, как БАБ снижает порог фибрилляторной чув­ствительности миокарда и вызывает "миокардиальную" разгрузку сердца, препятствуя ремоделированию желудочков и устраняя дис­функцию сердечной мышцы. Тем самым соталол благоприятно воздействует на обе основные причины смерти больных СН - аритмию и необратимые гемодинамические расстройства. Он прекрасно пе­реносится больными и более безопасен, чем другие БАБ.

Начальная доза соталола 80 мг/сут в два приема (при гипотонии и брадикардии - 40 мг/сут), при хорошей переносимости может быть увеличена до 320 мг/сут.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ВРАЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Существует ряд положений, которые необходимо знать при вы­боре терапии СН.

Основными средствами лечения CН являются НАПФ и блокаторы AT1-рецепторов ангиотензина, диуретики и СГ, остальным группы препаратов используются в качестве дополнительных.

Подбор индивидуальной схемы лечения должен строиться на разумно ограниченном количестве используемых лекарств (диуретики, НАПФ+диуретики, НАПФ+СГ, НАПФ+СГ+диуретики, БАБ+диуретики) в зависимости от степени выраженности СН. Темпы проведения дегидратации, снижения ЧСС и разгрузки сер­дца также подбираются индивидуально.

"Курсовой" прием препаратов практически обрекает больно­го на быстрое прогрессирование декомпенсации и преждевременную смерть. Нерегулярное симптоматическое лечение даже современными препаратами хуже, чем регулярная контролируемая терапия любым, пускай не очень современным, средством.

При лечении больных с впервые выявленной СН препаратами вы­бора являются диуретики, поскольку они эффективнее других устра­няют отечный синдром и одышку.

При недостаточной эффективности диуретической терапии мож­но добавить НАПФ или СГ. В связи со способностью НАПФ улуч­шать прогноз жизни они используются в качестве препаратов перво­го ряда. СГ не влияют на продолжительность жизни, но существенно улучшают ее качество. Они показаны больным с мерцательной арит­мией, другими наджелудочковыми аритмиями, артериальной гипото­нией или повышенным риском развития гиперкалиемии (хроническая почечная недостаточность). При наличии АГ, частой желудочковой экстрасистолии, брадиаритмии (включая слабость синусового узла и АВ-блокаду II и III ст.), наклонности к гипокалиемии (большие дозы петлевых диуретиков) предпочтительнее использовать НАПФ.

Преимущественно нарушенная систолическая функция миокарда

К числу ведущих причин систолической дисфункции принято относить некроз, апоптоз (ускорение процесса естественной гибели и

дистрофию кардиомиоцитов, гибернацию, кардиосклероз и ремоделироваине миокарда. Чаще всего систолическая дисфункция являем­ся следствием ИБС (постинфарктный кардиосклероз), АГ, дилатационной кардиомиопатии, а также сахарного диабета, тиреотоксикоза или тахикардии вследствие длительной мерцательной аритмии. Основным критерием диагностики систолической дисфункции лево­го желудочка является падение фракции выброса ниже 40%.

Лечение начинают с комбинации или раздельного использования диуретиков и НАПФ. При необходимости добавляют комбинацию гидралазина с нитропрепаратами. Если нет противопоказаний, параллельно используют сердечные гликозиды, особенно при наличии тахисистолической формы мерцательной аритмии. При наличии АГ можно присое­динить блокаторы альфа-адреноренеиторов (празозин) и амлодипин.

При дилатационной кардиомиопатии снижение пред - и посленагрузки осуществляется с помощью вазодилататоров (нитраты, нитропруссид натрия) и диуретиков на фоне терапии НАПФ. БАБ и АК используют только при тахикардии.

Преимущественно нарушенная диастолическая функция миокарда

Причины диастолической дисфункции (нарушение релаксации и, следовательно, нарушение наполнения левого желудочка в диасто­лу) разнообразны. Чаще всего она является следствием гипертрофии, кардиосклероза, амилоидоза, перикардита и рестриктивной кардиомиопатии (вследствие утолщения эндокарда). Основным критери­ем ее диагностики является - снижение скорости трансмитрального кровотока в раннюю диастолу.

При диастолической сердечной недостаточности применяют НАПФ, АК, БАБ. Если у больного сохраняется нормальная систолическая функция миокарда, СГ и негликозидные инотропные сред­ства не показаны, С осторожностью используют диуретики и нитраты.

Лечение больных с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией включает назначение БАБ, которые уменьшают потребность миокарда в кислороде и риск внезапной смерти, и верапамил (дилтиазем) в малых дозах в случаях, когда противопоказаны БАБ. Диу­ретики противопоказаны только при выраженной обструкции вы­носящего тракта левого желудочка. Из-за опасности усиления обструкции вазодилататоры назначать не следует.