Клиническая фармакология и фармакотерапия внутренних болезней (стр. 13 )

Продолжительность эффекта нисолдипина около 10 ч. При сте­нокардии его назначают в табл. по 20 мг с медленным высвобожде­нием - один раз в сутки; в табл. обычной продолжительности дей­ствия - по 2,5-5 мг три раза и сутки или по 10 мг - 2 раза в сутки.

Нитреидипин (байпресс, унипресс)

Антиангинальный эффект его и несколько раз больше, чем у нифедипипа. Пренарат обладает гипотензивной и слабой антиаритмической активностью, не оказывает существенного отрицательного инотропного эффекта, несколько увеличивает экскрецию натрия и воды. Пролонгированный эффект позволяет назначать его 1-2 раза в сутки. Начало действия наступает через 1 ч, продолжительность его около 10-12 ч (редко - около 24 ч). В качестве антиангинального средства нитрендипин назначают по 10-20 мг 2 раза в день.

Галлопамил (галлопамил SR)

По активности он в 3-7 раз сильнее верапамила, имеет меньше по­бочных эффектов. Способен оказывать антиангинальный эффект в те­чение 8-12 ч. При стенокардии применяется по 75 - 100 мг 2 раза в день.

Анипамuл

В равной степени активен относительно миокарда и сосудов. Имеет большую продолжительность действия (до 36 ч) и более активен, чем верапамил. Обладает тканевой специфичностью: преимущественно действует на синусовый узел, замедляя скорость реполяризации, благодаря чему способен уменьшать выраженность тахикардии при физических нагруз­ках, практически не влияя на уровень АД. Оказывает слабый отрица­тельный инотропный и коронародилатирующий эффект. Максимальный эффект отмечается через 1-1,5 ч, продолжительность его - свыше 8 ч.

Бета-адреноблокаторы

Неселективные без собственной симпатомиметической активности - IIponpанолол, Тимолол, Надолол, Coталол, Хлоранолол.

Неселективные с собственной симпатомиметической активностью - Окспренолол, Пиндолол, Пентобутолол, Бопиндолол.

Неселективные с вазодилатирующимп свойствами - Картеолол, Карведилол.

Кардиоселективные без собственной симиатомиметической ак­тивности - Атенолол, Memoпpoлoл, Бетаксолол, Бисопролол, Эсмолол, Талинолол.

Кардиоселективные с собственной симпатомнметичсской ак­тивностью - Ацебутолол.

Кардиоселективные с вазодилатирующимн свойствами – Целипролол, Бевантолол.

Новые бета-адреноблокаторы различного механизма действия –Небиволол, Флестолол.

Альфа-бета-адреноблокаторы - Лабеетадол, Проксодолол.

Бета-адреноблокаторы (БАБ) - вторая после нитратов группа ле­карственных препаратов, применяемых для лечения ИБС. Это пока единственные препараты, которые снижают риск внезапной смерти у больных ИБС, уменьшают летальность в остром периоде инфарк­та миокарда и частоту повторного инфаркта миокарда.

Механизм антиишемического действия БАБ связан с блокадой В1-адренорецепторов сердца. Специфический эффект БАБ обуслов­лен их высокой чувствительностью к соответствующим адренергическим рецепторам, что проявляется блокадой положительного инотропного, хронотропного и аритмогенного действия катехоламинов. Вместе с тем БАБ не тормозят кардиостимулирующее действие сердеч­ных гликозидов, теофиллина, ионов кальция или ингибиторов фосфо-диэстеразы, не влияют на сосудорасширяющий эффект ацетилхолина.

Для некоторых БАБ характерна собственная симпатомиметическая активность (СМА), проявляющаяся слабым стимулирующим действи­ем на бета-адреиорецепторы с одновременной блокадой по отношению к эндогенным катехоламинам. Препараты, имеющие СМА, в меньшей степени уменьшают ЧСС и сердечный выброс в покое и во время сна, препятствуют повышению периферического сосудистого сопротивле­ния благодаря частичной стимуляции бета-адрепорецепторов в артериолах, в меньшей степени вызывают бронхоконстрикцию, обладают менее выраженным синдромом отмены. Перечисленные эффекты позво­ляют препаратам этой подгруппы избежать ряда нежелательных свойств БАБ и расширить показания для их применения.

Кардиоселективиость - преимущественная блокада бета-1-адренорецепторов сердца (в миокарде человека бета-1 - и бета-2-рецепторы находятся в отношении 3:1), позволяет избежать ряда побочных эффектов (констрикции периферических сосудов у больных с облитерирующими заболеваниями, бронхоспазма при обструктивных бо­лезнях легких, гипогликемии при диабете или нарушенной толеран­тности к углеводам). Однако кардиоселективиость снижается или полностью исчезает при применении высоких доз БАБ.

Дополнительная альфа-адреноблокирующая активность у отдель­ных препаратов (лабеталол) характеризуется сочетанием бета - и альфа-блокирующих свойств, благодаря чему эти средства в меньшей степени вызывают бронхоспазм и вазоконстрикцию и быстрее ока­зывают периферический вазодилатирующий эффект.

Дополнительные вазодилатирующие свойства характерны для бусиндолола (за счет близости его структуры к периферическим вазодилататорам), целипролола иделивалола (вследствие наличия у них свойств периферических бета-агонистов).

Влияние на почечную гемодинамику различается у отдельных пре­паратов и имеет принципиальное значение при выборе препарата для больных с почечной недостаточностью. Пропранолол при крат­ковременном и длительном приемах снижает почечный плазмоток и скорость клубочковой фильтрации, неселективный препарат с симпатомиметической активностью ниндолол и альфа-бета-адреноблокатор лабеталол почти не влияют на эти показатели, а неселективный БАБ надолол увеличивает почечный плазмоток и не влияет на фильтрацию.

Влияние на метаболизм линидов у БАБ заключается в способнос­ти умеренно повышать уровни атерогенных фракций крови, в основ­ном, триглицеридов и липопротеидов очень низкой плотности, что проявляется при длительном приеме препаратов в высоких дозах.

БАБ обладают следующими положительными свойствами, опре­деляющими их применение при терапии ИБС:

·  снижение потребности миокарда в кислороде за счет уменьшения ЧСС и сократимости миокарда;

·  увеличение коронарной перфузии вследствие увеличения вре­мени диастолического наполнения;

·  поддержание или повышение коронарного кровотока, преиму­щественно в ишемизированных участках миокарда, в частности в субэндокардиальном отделе;

·  кардиопротективное действие - способность уменьшать повреждение сосудов, связывать липиды с субэндотелием и тормозить образование липидных бляшек;

·  противодействие тромбообразованию;

·  уменьшение зоны повреждения при инфаркте миокарда;

·  задержка прогрессирования артериальной гипертензии.

Показания к применению: стенокардия напряжения, сочетание ИБС с артериальной гипертензпей, инфаркт миокарда (с целью уменьше­ния риска повторных инфарктов миокарда, внезапной смерти и уменьшения зоны некроза в острейший период), сочетание ИБС с гипертрофической кардиомиопатией, тахиаритмия.

Противопоказания: резкая браднкардня, АВ-блокада III степе­ни, выраженная артериальная гипотензия и кардиогенный шок, сер­дечная недостаточность II и III стадий: обструктивные заболевания легких: перемежающаяся хромота.

Общие побочные эффекты БАБ включают сердечно-сосудистые:

брадикардия, АВ-блокады, артериальная гипотония, сердечная астма или отек легких (вследствие отрицательного инотропного эффекта), нарушение кровообращения в конечностях (вследствие снижения сер­дечного выброса и повышения сосудистого сопротивления), мышеч­ная слабость, парадоксальные эффекты у отдельных больных (ги­пертония, желудочковая бигеминия, желудочковая тахикардия), а также внесердечные: бронхоспазм, гипогликемия у больных сахар­ным диабетом, нарушение толерантности к глюкозе, повышение атерогенности плазмы крови, развитие импотенции, запоры, депрессия, нарушения сна, галлюцинации, повышение сократительной актив­ности миометрия, риск прерывания беременности.

Для БАБ характерен синдром отмены - учащение приступов сте­нокардии, отрицательная динамика ЭКГ в ближайшие дни после резкого прекращения их приема. Поэтому препараты рекомендуют отменять постепенно, в течение 7-10 дней.

Терапию БАБ начинают с минимальных суточных доз с после­дующим их увеличением через 4-5 дней до необходимого эффекта. Дозы лекарств тщательно подбирают каждому больному до дос­тижения частоты сердечных сокращений 55-60 в 1 мин. При под­боре дозы препаратов с внутренней симпатомиметической актив­ностью не следует ориентироваться на частоту сердечных сокра­щений в покое.

Пропранолол (анаприлин, индерал, обзидан)

Вызывает антиангинальный эффект через 1-2 ч после приема, про­должительность его у обычных таблеток и капсул - от 6 ч и более, у пре­паратов пролонгированного действия до 24 ч. При в/в введении начало действия препарата наступает через 5 мин, его продолжительность - 2-4 ч.

Пропранолол назначают но 20 мг 3-4 раза в день, при хорошей переносимости до 40 мг 3-4 раза в сутки. При необходимости воз­можно увеличение суточной дозы через каждые 3-7 дней. Усиление антиангинального эффекта при хорошей переносимости наступает при приеме до 240 мг пропраполола в сутки. Капсулы пролонгиро­ванного действия назначают по 40-80 мг один раз в сутки с увеличе­нием дозы до 160 мг.

Надолол (коргард)

Обладает пролонгированным действием, что позволяет назначать его один раз в сутки. Начало антиангинального эффекта после при­ема внутрь - через 1-2 ч, пик действия - через 3-4 ч, длительность - до 24 ч. Имеет более выраженный отрицательный хронотропный и в меньшей мере - отрицательный инотропный эффект. У препарата отсутствует отрицательное влияние на почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации при наличии прямого дилатирующего эф­фекта на почечные сосуды.

Назначают надолол один раз в сутки, начиная с дозы 20 мг. Через 3-7 дней дозу увеличивают на 40 мг; максимальная суточная доза - 160-240 мг. При тахиаритмии начальная доза - 20 мг с дискретным увеличением по 20 мг.

Пиндолол (вискен, пинлок, припдолол)

В 4-5 раз сильнее пропранолола по бета-блокирующему эффекту, по выраженности антиангиального и антиаритмического эффекта уступает ему. Не влияет на функцию синусового узла и атриовентрикулярную проводимость. Обладает наибольшей среди БАБ симпатомиметической активностью, практически не влияет на липидограмму. Применяется по 5 мг 3 раза в день. Через неделю дозу можно увеличить до 10 мг 3 раза в день.