Клиническая фармакология и фармакотерапия внутренних болезней (стр. 63 )

Второй этап лечения

Наступает после достижения ремиссии. Он предполагает врачеб­ное наблюдение за больным и, при необходимости, профилактичес­кое лечение.

У пациентов с зарубцевавшейся язвой, по сохраняющимся активным гастродуоденитом, проводятся контрольные исследования на HP (через 2-3 мес. после завершения противоязвенной терапии). При “положительных” результатах выполняется курс эрадикации HP по другой ранее не применявшейся схеме.

В случае умеренных обострении заболевания, проводят повтор­ные курсы терапии “по требованию”. При выраженных обострениях болезни, а также при обострениях на фоне непрерывного поддер­живающего лечения терапия вновь начинается с первого этапа. При преходящих диспептических расстройствах может быть рекомендо­ван прием антацидов.

На фойе стойкой ремиссии (без поддерживающего лечения) при отсутствии рецидивов болезни более трех лет пациенты снимаются с диспансерного учета.

ДИЕТОТЕРАПИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ В ПЕРИОД ОБОСТРЕНИЯ

Диетотерапия ЯБ осуществляется с учетом ряда требований.

Основной ее принцип состоит в механическом и химическом щажении слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Подбор диеты осуществляется индивидуально с исключением продуктов, вызывающих боли и диспептические расстройства.

• С целью усиления буферных свойств нищи следует увеличить объем мяса и рыбы. Рацион должен быть обогащен жирами, тормо­зящими эвакуацию пищи из желудка, овощами, фруктами и расти­тельной клетчаткой, переносимой больными.

В стационарном периоде лечения применяют диету 1а, 16 и 1 по Певзнеру.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Этот раздел лечения ЯБ регламентирован "Стандартами диагно­стики и лечения заболеваний органов пищеварения", введенными приказом МЗ РФ г.

Лекарственная терапия гастродуоденальных язв, ассоциированных с HP

Важной задачей терапии больных ЯБ, ассоциированной с хеликобактером, является его эраднкацня. Уничтожение HP способству­ет регрессии воспалительно-дистрофических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, восстановлению защитных свойств слизистой, существенному снижению частоты ре­цидивов язвы (до 1-3% в течение 2 лет) и осложнений Я Б, предупреж­дает развитие лимфомы и рака желудка. Показано, что эрадикация HP, проведенная в период обострения ЯБ, существенно ускоряет последующее рубцевание язвы.

Перед началом терапии необходимо подтверждение наличия HP двумя из перечисленных методов:

• бактериологический (посев биоптата на диагностическую среду);

• морфологический (окраска биоптатов по Гимзе, Вантину-Старри, Генте, толуидиновым синим);

• дыхательный (определение в выдыхаемом воздухе изотопов 14С и 13С при расщеплении в желудке меченой мочевины);

• уреазный (определение уреазной активности НР по расщепле­нию раствора мочевины в присутствии индикатора in vitro).

Желательно проводить диагностику HP-инфекции до назначения антисекреторных препаратов, т. к. возможны ложноотрицательные результаты.

Рекомендуются несколько схем эрадикации (используется одна из них, наиболее приемлемая по переносимости и стоимости). Семидневная схема представлена несколькими вариантами.

Омепразол но 20 mi 2 раза в день + кларитромицин по 250 mг 2 раза в день + метронидазол по 500 mi (или тетрациклин но 1000 мг) 2 раза в день в конце еды.

Омепразол по 20 мг 2 раза в день + амоксициллин по 1 г 2 раза вдень в конце еды + метронидазол по 500 мг2 раза вдень в конце еды.

Пилорид пo 400 мг 2 раза в день в конце еды + кларитромицин по 250 mi (или тетрациклин по 500 мг или амоксициллин по 1000 mг) 2 раза в день + метронидазол по 400-500 мг 2 раза вдень во время еды.

Омепразол по 20 мг 2 раза в день (с интервалом в 12 ч) + коллоидный субцитрат висмута или его аналоги по 120 мг 3 раза в дет, за 30 мин до еды и 4-й раз. спустя 2 ч. после еды перед сном + метронидазол (или тиндазол) по 400-500 мг 2 раза в день после еды + тетрациклин (илп амоксициллин) по 500 мг 4 раза в день.

Десятидневная схема - рапитидин (зантак и др.) 300 мг 2 раза к день или фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид) 40 мг 2 раза в день (утром и вечером не позже 20 ч с интервалом в 12 ч) + гастростат (висмут трикалия дицитрат 107.7 мг + метронидазол 200 мг + тетрациклин 250 мг 5 раз в день после еды).

По окончании эрадикационного курса следует продолжить лече­ние еще 5 педель при дуоденальной локализации язвы и 7 под при желудочной ее локализации ранитидином по 300 мг 1 раз вдень (ве­чером) или фамотидином по 40 мг 1 раз вдень (вечером).

Критерием полной ремиссии служит купирование клинических и эндоскопических проявлении болезни с 2 отрицательными теста ми на IIP (гистологический и уреазный), которые проводятся не ранее, чем через 4 под после отмены лекарственной терапии. Оптимальный срок контроля - через 3 и 6 мес. после окончания лечения. Если язва зарубцевалась, но сохраняется активный гастродуоденит и инфицированность HP, что означает неполную ремиссию заболе­вания. В этом случае необходимо продолжить лечение, включая эрадикационную терапию.

Лекарственная терапия гастродуоденальных язв, неассоциированных с HP

В этих случаях используется одна из приведенных схем лечения.

Ранитидин по 300 мг однократно, вечером + антацид как симптоматическое средство для купирования субъективных проявлений заболевания.

Фамотидин по 40 мг однократно, вечером + антацид в качестве симптоматического средства для купирования субъективных проявлений болезни.

Сукральфат по 4 г/сут в течение 4 нед. затем по 2 г/сут - 8 нед.

Профилактика обострений ЯБ

Профилактика обострений ЯБ осуществляется двумя способами.

1. Непрерывная (в течение месяцев, лет) поддерживающая тера­пия антисекреторным препаратом в половинной дозе, показаниями к которой являются:

неэффективность эрадикации HP;

осложненная Я Б (кровотечение, перфорация);

наличие сопутствующих заболеваний, требующих назначения

НПВС;

сопутствующий зрозивно-язвенный эзофагит;

ежегодно рецидивирующее течение заболевания у больных старше 60 лет (при адекватной курсовой терапии).

Для большинства пациентов длительность такого лечения составляет 5-7 лет.

2. Профилактическая терапия (терапия «по требованию», терапия «выходного дня») предусматривает назначение одного из антисекреторных препаратов (Н2-гистаминоблокатора или ИПП) в пол­ной суточной дозе в течение 2-3 дией, а затем в половинной в тече­ние 2 пед. Если она не привела к успеху, или симптомы рецидивировали, проводить обследование и лечение пациента следует, как опи­сано выше при обострении. Наиболее часто рецидивнрование язво-образования обусловлено неэффективностью эрадикации, намного реже - повторным инфицированием HP.

Если используемая схема эрадикации не привела к успеху, следу­ет попробовать другую. В этих случаях квадротерапия ЯБ рассмат­ривается как терапия резерва. Если использование одной, а затем второй схем лечения не приводит к эрадикации, следует определить чувствительность HP ко всему спектру используемых антибиотиков.

Тактика ведения больных при длительно не рубцующихся язвах

Наиболее часто с проблемой медленного рубцевания приходится сталкиваться при лечении желудочных язв, которые по своей приро­де заживают медленнее. Доброкачественные язвы желудка обычно заживают полностью после 3 мес. интенсивного лечения, если этого не происходит - следует думать о малигнизации язвы.

Первые выводы о скорости рубцевания желудочных язв можно сделать через 4 нед лечения по данным контрольной гастроскопии. При отсутствии положительной динамики (уменьшение диаметра язвы наполовину) обязательна повторная биопсия. Если злокаче­ственная природа язвы не подтвердилась, возможны три вариан­та коррекции лечения: увеличение дозы исходного лекарства (для Н2-гистаминоблокаторов): назначение другого базисного препара­та (омепразол или гастропротекторы - сукральфат, де-нол): комби­нация двух базисных средств с разным механизмом действия. Так, терапию препаратами коллоидного висмута можно дополнить антисекреторным препаратом, либо наоборот. Н2-гистаминоблокаторы при лечении язвы желудка рекомендуется принимать дважды в сутки. Следует провести комбинированный курс эрадикации HP, если он не был выполнен ранее.

При отсутствии признаков рубцевания на 8-й неделе лечения сле­дует повторить биопсию из краев язвы. Полезно дополнить лечение немедикаментозными методиками (лазеротерапия, ГБО) и местны­ми аппликациями лекарств. Пациенты с незажившей в течение 3 мес язвой желудка должны быть осмотрены хирургом на предмет опера­тивного лечения и исключения опухоли. Даже в случае видимого рубцевания язвы следует взять биоптат из рубца.

Сталкиваясь с проблемой медленного заживления язв, полезно проанализировать несколько общих причин. Так, длительное (более 2 мес.) рубцевание язв нередко обусловлено персистенцией НР. Не следует забывать, что причиной торпидного течения болезни может быть симптоматический, вторичный, характер язвы (синдром Золлингера-Эллисоиа, гиперпаратиреоз, синдром Кушинга, тяжелый ате­росклероз) или одновременный прием ульцерогеппых лекарств. Так, известно, что регулярное применение НПВС в два раза замедляет скорость рубцевания язв. При лечении Н2-гистаминоблокаторами возможна резистентность или развитие толерантности к препарату (чаще у курильщиков и пожилых людей). Еще одна причина медлен­ного заживления язв связана с нарушением больным предписанного лекарственного режима.

Профилактика язвообразовапия на фоне противовоспалительной терапии

При обострении ЯБ на фоне лечения НПВС и невозможности их отмены целесообразно применение синтетических аналогов простагланднна Е1 (мизопростол - по 800 мкг/сут в течение 4 нед), хотя вполне пригодны и другие базисные средства. После рубцевания язвы для ее профилактики удобно использовать Н2-гистаминоблокаторы в половинной дозе или гастроцепин по 50 мг/сут ежедневно, менее удобен сукральфат, однако его можно принимать, разделив дозу на два приема. Антациды используются как симптоматические средства, но следует помнить, что они уменьшают абсорбцию НПВС.

Профилактическое противоязвенное лечение при необходимости длительного приема НПВС обязательно у всех пациентов с ЯБ в анам­незе. Следует, по возможности, избегать назначения наиболее ульцерогенных НПВС (аспирин, индометацин).