Клиническая фармакология и фармакотерапия внутренних болезней (стр. 40 )

Сложность поддерживающего лечения СГ состоит в том, что фик­сированная поддерживающая доза не может быть постоянной из-за меняющегося функционального состояния пациента и изменений его чувствительности к препарату. Кроме того, чувствительность боль­ных к СГ зависит от сочетания их с другими лекарствами.

Смена способа введения сердечных гликозидов

Наибольшие трудности возникают при назначении внутривенно вводимых строфантина и коргликона в случае обострения СН на фоне предшествующего перорального лечения СТ (опасность дигнталисной передознровки). Перед сменой способа введения следует сделать перерыв в терапии СТ, длительность которой зависит от свойств препарата, принимаемого внутрь, и его дозы. Первые дозы строфантина или коргликона должны быть минимальными и вводиться под контролем ЭКГ. Удобнее проводить дигитализацию дигоксином внутривенно с последующим переходом к применению его внутрь (экскреция при этих путях введения одинакова).

В целом, при переходе к внутривенному введению СГ полезен сле­дующий алгоритм:

• определить, какой процент от средней поддерживающей дозы составляет индивидуальная поддерживающая доза внутривенно вво­димого препарата;

• определить индивидуальную поддерживающую дозу выбранного СГ для приема внутрь (она должна составлять ту же часть сред­ней поддерживающей дозы. что и доза, вводимая внутривенно);

• назначить пероральный препарат гликозида на следующий день после отмены внутривенного введения.

Например, оптимальный терапевтический эффект у больного до­стигнут при использовании строфантина в дозе 0,125 мг (0,25 мл 0,05%-раствора), что составляет 50% средней поддерживающей дозы. Для поддерживающего лечения выбран целанид в дозе 0,4 мг, (его сред­няя поддерживающая доза 0,8 мг). Целанид следует принять на сле­дующий день после отмены строфантина.

Изложенный способ прост и позволяет практически полностью устранить риск развития гликозидной интоксикации. Однако при подобной тактике со 2 по 6 день лечения дигоксином и целанидом и со 2 по 14 день приема дигитоксина будет отмечаться некоторое умень­шение суммарного содержания СГ в крови и некоторое ухудшение клинического состояния больного, но эти явления преходящи и ред­ко вызывают стойкое нарастание СН.

Место сердечных гликозидов в лечении СН

С появлением петлевых диуретиков, периферических вазодилататоров и негликозидных инотронных средств, пригодных для внутривенного введения, показания к внутривенному введению СГ значительно сузились. Единственным патогенетически обоснованным показанием для этого остаются наджелудочковые тахиаритмии. Препаратом выбора является дигоксин, в меньшей степени - ланатозид.

Из-за высокого риска развития опасных для жизни аритмий внут­ривенное введение СТ противопоказано в остром периоде инфаркта миокарда и при хроническом легочном сердце.

При решении вопроса о целесообразности назначения СГ внутрь важно учитывать не столько выраженность клинических проявлений СН, сколько основной механизм ее развития у данного больного. СГ не следует назначать в качестве кардиотонического средства боль­ным с СН, обусловленной диастолической дисфункцией левого же­лудочка, и при состояниях с высоким сердечным выбросом (тиреотоксикоз, анемия, ожирение, цирроз печени). Спорным остается воп­рос о целесообразности длительной терапии гликозидами больных с СН при системной и легочной АГ, аортальном стенозе (клапанном, надклапанном и подклапанном), аортальной или митральной регургитации, дефекте межжелудочковой перегородки, открытом артери­альном протоке, хроническом легочном сердце при отсутствии мер­цательной аритмии.

По современным представлениям, назначение СГ внутрь патоге­нетически обосновано у больных с умеренной или тяжелой СН, выз­ванной систолической дисфункцией левого желудочка (постинфарктный кардиосклероз, дилятационная кардиомиопатия, миокардит).

Общепризнано, что СГ особенно эффективны у больных с СН II-IV ФК в сочетании с мерцательной аритмией. В этом случае они уве­личивают сократимость миокарда левого желудочка и улучшают его наполнение за счет замедления сердечного ритма и увеличения про­должительности диастолы.

При стабильном течении СН многие больные с синусовым рит­мом могут обходиться без приема СГ, если они получают адекват­ную терапию диуретиками и периферическими вазодилататорами (как правило, это комбинация тиазидового или петлевого диуретика с калийсберегающим диуретиком и изосорбида диннтратом или гидралазипом).

Целесообразно назначать гликозиды больным с синусовым рит­мом при СН I1I-IV ФК, фракцией выброса левого желудочка мень­ше 35% и при наличии ритма галопа, когда не удается достигнуть стабилизации состояния с помощью комбинации диуретика и НАПФ.

Средства, действующие на ренин-ангиотензиновую систему

Ингибиторы ангиотеизин-превращающего фермента - Каптоприл, Эналаприл, Рамиприл, Лизиноприл, Kвинaприл.

Антагонисты ангиотензиновых рецепторов – Лозартан, Вальзартан.

Обладая уникальным спектром клинических и гемодинамических эффектов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) прочно заняли важное место среди всех средств лечения CН ("средства первой линии").

Механизм действия НАПФ связан с уменьшением образования ангиотензина II и снижением инактивации брадикинина, в результате чего расширяются артериолы, снижается общее периферичес­кое сопротивление и постнагрузка. Расширение вен приводит к сни­жению преднагрузки, венозного возврата и объема желудочков. Уве­личение содержания в тканях, в частности в ночках, сосудорасширя­ющих кининов приводит к увеличению фильтрации, выведению из­быточного количества натрия и воды, снижению объема циркули­рующей крови и венозного возврата крови к сердцу. Снижение со­держания альдостерона также приводит к увеличению выведения натрия и воды.

Таким образом, при лечении НАПФ у больных с сердечной недо­статочностью снижается давление в венах, нравом предсердии и ле­гочной артерии, а также общее периферическое сопротивление. Вторично возрастает фракция выброса, ударный и минутный обьемы - улучшается функция почек и увеличивается диурез.

Кроме того, НАПФ повышают кровоток в работающих мышцах и толерантность к физической нагрузке, снижают ЧСС и несколько ослабляют электрическую нестабильность миокарда.

ИАПФ уменьшают дилатацию и дисфункцию миокарда, которые достаточно быстро возникают при ИБС и АГ. Их раннее (профилактическое) назначение препятствует развитию СН (преимущественно левожелудочковой). Установлено их антипролиферативное действие, заключающееся в обратном развитии гипертрофии миокарда. Кро­ме того, вызывая системную вазодилатацию. НАПФ способствуют уменьшению преднагрузки и посленагрузки на миокард. Длитель­ный прием НАПФ не ведет к развитию толерантности в отношении вазодилатирующего эффекта. Положительным свойством НАПФ является возможность снижения дозы диуретиков, потенцирование эффекта нитратов и пролонгирование действия СГ.

ИАПФ являются мощными нейрогуморальными модуляторами.

Во-первых, они тормозят вредную для больных СН активацию ренин-ангиотензиновой системы. При этом по механизму обратной связи происходит торможение симпатоадреналовой системы.

Во-вторых, НАПФ стимулируют образование кининов, благодаря чему косвенным образом стимулируется поступление в кровь простагландинов 1-2 и Н-2, обладающих вазодилатирующим, натрийуретичес-ким, кардио - и цитопротекторным свойствами, а также выход эндотелиального расслабляющего фактора из клеток сосудистой стенки.

В-третьих, НАПФ оказывают кардиопротективное действие, частич­но обусловленное наличием в их молекуле сульфгидрильной группы, они способны уменьшать объем левого желудочка и улучшать отдален­ную выживаемость больных, перенесших острый инфаркт миокарда.

ИАПФ обладают благоприятным клиническим эффектом не толь­ко при выраженной, но и при начальной СН, улучшают качество жизни и прогноз больных с выраженной декомпенсацией.

Показания к низначению ингибиторов АПФ. лечение СН I-IV ФК и профилактика СН после острого инфаркта миокарда (начинать с трех суток), профилактика прогрессирования СП у больных с бессимптомным нарушением функции левого желудочка и рестеноза после коронарной ангиопластики.

Противопоказания: ангионевротические отеки в анамнезе, бере­менность и лактация.

Побочные эффекты НАПФ:

• системная гипотония, которая чаще возникает в первые сут­ки их приема, провоцируется исходной гипонатриемией (менее 130 ммоль/л) и предшествующим приемом диуретиков,

• нарушение функции почек, чаще при приеме пролонгированных средств;

• задержка калия при нарушении функции почек и одновремен­ном приеме калийсберегающих диуретиков;

• сухой кашель вследствие интерстициального отека тканей верхних дыхательных путей (повышение уровня брадикинина);

• синдром отмены (отдачи) при резком прекращении приема.

Для лечения СМ, помимо каптоприла, применяются лизиноприл, периндоприл, рамиприл и эналаприл. Всасывание лизниопрпла и эна­лаприлa в желудочно-кишечном тракте не зависит от приема пищи, в то время как всасывание каптоприла уменьшается на 30-40% при одновременном приеме пищи, поэтому он принимается только нато­щак. Каптоприл и лизиноприл являются активными формами ингиби­торов АПФ, рамиприл и эналаприл - неактивными (пролекарствами), которые в печени превращаются в активные диацидные соединения. По­этому при заболеваниях печени эффективность этих средств снижается.

Весьма перспективным является использование при СН блокаторов рецепторов ангиотензина-П, которые переносятся лучше, чем НАПФ, и не вызывают кашля при длительном приеме.

Kаптоприл (капотен, ангиоприл и др.)

Проявляет свое действие через 30 мин после приема, максимум его через 1-1.5 ч, длительность - 6-8 ч. Максимальный эффект дос­тигается в суточной дозе 25-50 мг (не более!), но начинать лечение желательно с 6-12,5 мг (1/4 1/2 таблетки). Препарат оказывает кардиопротекторное действие после перенесенного инфаркта миокарда и при фракции выброса левого желудочка менее 40%.

Эналаприл

Эналаприл (ренитек, комбинированные препараты: ко-ренитек, энап и - 10 мг эналаприла и 25 мг гидрохлортиазида) при приеме внутрь дает эффект через 2-4 ч, его пик - через 8-12 ч, продолжитель­ность около 24 ч. При СН препарат назначают в начальной дозе 2,5 мг/сут 1 раз в день, поддерживающая доза - 10-20 мг/сут, макси­мальная - 40 мг/сут в 1 или 2 приема. Эффект препарата нарастает постепенно.