Клиническая фармакология и фармакотерапия внутренних болезней (стр. 18 )

ЛЕЧЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Лечение ИБС должно быть строго дифференцировано и индиви­дуализировано. Дифференцированный подход подразумевает точ­ный диагноз основного и сопутствующих заболеваний, сбор анам­неза о лекарственном лечении больного за весь период заболевания и выбор антиангинальных средств, теоретически перспективных для лечения больного. Индивидуальный подход заключается в обосно­вании назначения конкретного препарата или комбинаций средств из избранной антиаигннальпой группы (групп) и выборе адекват­ной схемы их применения.

Для рациональной терапии важно диагностировать клиническую форму ИБС: стабильная стенокардия, вазоспастическая стенокардия (форма Припцметала), острый коронарный синдром, безболевая фор­ма ишемии миокарда, а также отдельные состояния миокарда, такие как “оглушение” (“станнирование”) и “гибернация”, синдром X.

Терапия стабильной стенокардии напряжения

Для стабильной стенокардии характерен стеноз коронарной ар­терии от 70-75% ее просвета и выше в пределах одной основной вет­ви, либо с захватом двух или трех основных ветвей. Кроме фиксированного стеноза, может наблюдаться стеноз динамический - времен­ная ишемия миокарда при физической нагрузке вследствие преходя­щей агрегации тромбоцитов в неизмененных сегментах коронарных ветвей. При этом динамический стеноз может протекать и в безболе­вом варианте в виде депрессии или подъема сегмента ST (по данным суточного мониторирования ЭКГ), а также в виде приступов лево-желудочковой недостаточности или пароксизмов аритмий.

На выбор терапии влияют сопутствующие нарушения ритма сер­дца и проводимости, артериальная гипо - или гипертония, перенесен­ный инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, а также окклюзивные заболевания периферических сосудов, обструктивные заболевания легких, сахарный диабет, нарушения функции печени или почек.

Для лечения стабильной стенокардии используют следующие подходы:

купирование приступов: нитроглицерин или изосорбида динитрат (при плохой переносимости молсидомин сублингвальпо);

купирование затянувшегося приступа: в/в инфузией препаратов нитроглицерина или изосорбид-динитрата, при необходимости - наркотические анальгетики;

предупреждение приступов: сочетание длительной терапии пролонгированным препаратом с приемом дополнительно короткодействующего средства перед предполагаемой нагрузкой.

Выбор препарата и его дозы основывается на отнесении больно­го по выраженности проявлений к определенному функционально­му классу (ФК) стенокардии напряжения.

Для больных I ФК стенокардии оптимальна тактика назначения препаратов по требованию. Перед ожидаемой физической нагруз­кой показаны различные формы нитроглицерина в зависимости от фармакодинамических особенностей препарата: нитроглицерин в таблетках для приема внутрь - за один час, в сублингвальной и буккальной формах - за несколько минут до нагрузки; изосорбида динитрат в таблетках обычной продолжительности - за 1 ч до нагруз­ки, формы пролонгированного действия - за 2 ч до нагрузки; нифединин или дилтиазем - за 2 ч до нагрузки; молсидомин - за 1-2 ч до нагрузки. Желательно избегать назначения регулярной монотерапии и комбинированной терапии.

Для больных со стенокардией II или III ФК с редкими приступа­ми назначают нитраты или АК средней продолжительности действия, стараясь сохранить 10-часовой ночной интервал. Эффективна подо­бранная длительная моно - или комбинированная терапия.

Для больных III ФК с частыми приступами стенокардии и эпизо­дами безболевой ишемии миокарда прибегают к постоянному на­значению лекарственных форм умеренной и большой продолжительности действия. Эффективны комбинации:

изосорбида динитрат+пропранолол,

изосорбида динитрат+верапамил,

нифедипин+пропранолол.

К указанным комбинациям при недостаточной эффективности присоединяют НАПФ.

При IV ФК используют комбинации из двух-трех препаратов различных групп предпочтительно в лекарственных формах продолжительного действия при регулярном в течение суток приеме препаратов короткого действия. В связи с необходимостью увеличивать дозы препаратов до максимальных, приходится назначать препараты-корректоры, менять терапию с частичной отменой нитратов или дигидропиридиновых производных под прикрытием приема других антиангинальных средств, проводить чередующиеся курсы лечения нитратами и дигидропиридиновыми производными.

Контроль эффективности лечения осуществляется на основании:

самооценки больным частоты, выраженности и длительности стенокардии;

анализа изменении работоспособности, социального, профессионального и физического статуса, в том числе в связи с необходи­мостью приема препаратов;

оценки объективного статуса организма врачом;

анализа липидиого, углеводного, электролитного и гормонального профилей крови;

данных эхокардиографии: стрессэхокардиографии и суточно­го мониторнрования ЭКГ;

проведения парной велоэргометрии до и через 1 ч (нитраты) или 2 ч (А К или БАБ) после приема первой дозы препарата, при неэффективности - второй и последующих доз:

проведения парной велоэргометрии с альтернативным препаратом или с комбинацией из двух антиангинальных препаратов раз­ных групп.

Лечение вазоспастической стенокардии

Вазоспастическая стенокардия (стенокардия Принцметала) связана с вариабельными по времени и частоте, но типичными по болевым ощу­щениям приступами, возникающими без связи с физической нагрузкой. Ишемические эпизоды могут протекать и в виде безболевого варианта. Проба с физической нагрузкой при этой форме часто дает отрицатель­ные результаты. Приступы часто сопровождаются желудочковыми тахиаритмиями, АВ-блокадой, иногда обмороками, в редких случаях раз­вивается инфаркт миокарда и наступает внезапная смерть.

Диагноз вазоспастической стенокардии основывается на данных о типичном подъеме сегмента ST на 2 мм и более (иногда возможна и депрессия сегмента ST) в течение 5-10 мин в покое в момент при­ступа, по данным суточного мониторирования ЭКГ и при фармако­логической пробе с эргометрином, вызывающим спазм коронарных артерий с типичными изменениями ЭКГ.

Приступы вазоспастической стенокардии купируются нитрогли­церином. При отсутствии эффекта применяют нифедипин. Для про­филактики приступов используют нитраты и АК, предпочтительно второй генерации, постсинаптический а-адреноблокатор празозин, активатор калиевых каналов - никорандил. Целесообразен посто­янный прием аспирина. Эффективность лечения контролируется с помощью фармакологических ЭКГ-проб и суточного мониториро­вания ЭКГ для диагностики безболевых эпизодов ишемии,

Лечение острых коронарных синдромов

Выделяют следующие типы острых коронарных синдромов (ОКС): с патологическим зубцом Q (соответствует крупноочаговому проникающему инфаркту миокарда), без патологического зуб­ца Q (соответствует мелкоочаговому пепроникающему инфаркту миокарда) и нестабильную стенокардию. В зарубежной литературе последние два состояния объединены в одну группу. Отнесение нестабильной стенокардии к группе ОКС оправдано с точки зрения близости патогенеза этих состояний. Результаты прижизненной ангиографии и патоморфологических исследований пациентов с ОКС свидетельствуют о том, что при нестабильной стенокардии, как и при инфаркте миокарда, практически всегда имеет место тромбоз коронарной артерии на месте дефекта поверхности атеросклеротической бляшки.

Распознавание вариантов ОКС на этапе острой (острейшей) стадии инфаркта миокарда проводится на основании опенки изменений конечного комплекса реполяризации; подъем сегмента 5Т со­ответствует первому варианту, а отсутствие изменений ST - второму варианту ОКС. При всех формах синдрома показано назначе­ние антиагрегантов (аспирин от 160 до 325 мг/сут) и базисной антиишемической терапии. В случае подъема сегмента ST на ЭКГ больному показаны тромболитики, при отсутствии подъема - пря­мые антикоагулянты.

Нестабильная стенокардия

Нестабильная стенокардия включает впервые возникшую и про­грессирующую стенокардию, стенокардию покоя и стенокардию в ранний постинфарктный период.

Впервые возникшая стенокардия диагностируется на основании по­явления первых приступов стенокардии в течение 1 мес. Неопреде­ленность ее дальнейшего развития заставляет относиться к ней как к форме ИБС с неопределенным прогнозом и высоким риском ослож­нений. Больных следует тщательно обследовать и наблюдать в ста­ционарных условиях. Лишь убежденность в отсутствии прогрессирования болезни, инфаркта миокарда допускает проведение нагру­зочных тестов. В этом случае и по прошествии двух месяцев от воз­никновения болей медикаментозная терапия не отличается от реко­мендуемой при стабильной стенокардии напряжения.

Прогрессирующая стенокардия характеризуется необъяснимым увеличением частоты и продолжительности приступов стенокардии, внезапным снижением переносимости физических нагрузок, иногда присоединением стенокардии покоя. При этом состоянии высок риск развития инфаркта миокарда, внезапной смерти, аритмических и дру­гих осложнений ИБС, поэтому ведение больных соответствует тако­вому при остром инфаркте миокарда.

Ранняя постинфирктния стенокардия - чрезвычайно опасная фор­ма степокардии, указывающая либо на распространение зоны инфаркта, либо на высокий риск его повторения. В данной ситуации необходим диагностический поиск ее причин и интенсивная терапия инфаркта миокарда.

Больные с нестабильной стенокардией нуждаются в срочном по­мещении в блок интенсивной терапии кардиологического отделения. Из антиангинальных средств им назначают нитраты, в том числе и в/в инфузии нитроглицерина, иногда АК. Нифедипин и большие дозы нитратов у больных со склонностью к гипотонии используют с ос­торожностью ввиду опасности снижения перфузии ишемизированной зоны миокарда и распространения некроза. Патогенетически оправдана комбинация верапамила или дилтиазема и нитратов, БАБ и нитратов. Наряду с антиангинальными средствами, обязательно назначают антитромбоцитарные средства (аспирин) и антикоагулян­ты (гепарии). Применение тромболитиков целесообразно лишь при начальных явлениях стенокардии, когда в коронарных артериях ча­сто регистрируются пристеночные тромбы. В случае неэффективности максимальной комбинированной терапии целесообразно хирур­гическое лечение.