Клиническая фармакология и фармакотерапия внутренних болезней (стр. 50 )

Рентгенологические признаки - очаговая или очагово-сливная ин­фильтрация легочной ткани, нередко реакция плевры.

Лабораторные исследования - нередко лейкопения, выраженный палочкоядерный сдвиг, значительное увеличение СОЭ.

Возможности бактериологических исследований в диагностике пневмонии

Бактериоскопия окрашенного по Грамму мазка мокроты име­ет несомненное диагностическое значение. Прежде всего следует указать, что дифференциация с помощью этого метода грамположительной и грамотрицательной микрофлоры принципиаль­но возможна уже в первые 1-2 ч после поступления больного в стационар. Бактериоскопия дает возможность определиться так­же в морфологии ряда пневмотропных возбудителей. Однако следует иметь в виду большое число несовпадений при сопостав­лении результатов бактериоскопии и посевов мокроты. Так, число ложноположительных результатов при проведении бактери­оскопии окрашенного по Граму мазка мокроты достигает 88%. а число ложпоотринательпых - 38%.

Традиционный протокол бактериологического исследования мок­роты в 30% и более случаев не позволяет выделить культуру возбу­дителя. Такие возбудители пневмоний, как Mycoplasma pneumoniae, Legionella spp., Chlamyclia pneumoniae, не могут быть выделены из бронхиального секрета на стандартном наборе питательных сред.

Изложенные факты обусловливают эмпирический подход к ини­циальной антибактериальной терапии пневмоний на основе представлений о наиболее вероятном возбудителе.

Лечение острых пневмонии

Режимно-ограничительные мероприятия

Больной должен соблюдать постельный режим в течение всего периода лихорадки и интоксикации, расширение его показано лишь через 3 дня после нормализации температуры тела.

Палата (комната) должна быть вентилируема, положение больного в постели - с возвышенным изголовьем и возможностью его перемены для облегчения дыхания и отхождения мокроты.

Больные с легким и среднетяжелым течением пневмонии могут лечиться в домашних условиях. Лицам старше 65 лет, новорожден­ным и грудным детям, всем больным с тяжелым течением болезни, с бронхообструктивными заболеваниями легких, ИБС и сердечной недостаточностью, сахарным диабетом показано стационарное лече­ние. Военнослужащие срочной службы лечатся стационарно, неза­висимо от тяжести пневмонии.

Диета

В острый период болезни необходимо обеспечить обильное питье (минеральные воды, фруктовые соки) до 2-3 л в сутки, если нет противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы. Пища обычно ограничивается компотами, фруктами. В последующем рацион питания постепенно расширяется за счет легко усваиваемых продуктов до полноценного рациона с достаточным количеством вита­минов. Курение табака и крепкие алкогольные напитки на протяже­нии всей болезни должны быть запрещены.

Общие подходы к медикаментозной терапии пневмонии

Терапия пневмоний в острой фазе включает применение антибактериальных препаратов, симптоматических средств, при необ­ходимости инфузионную и дезинтоксикационную терапию, оксигенотерапию. В обычных ситуациях предпочтение отдается монотерапии, а в тяжелых случаях - используются сочетания антибио­тиков. В период разрешения пневмонии возрастает роль противо­воспалительных и симптоматических средств, немедикаментозных методов лечения.

Тактика антибактериальной терапии

Течение и исход болезни во многом определяются правильным выбором антибиотика. Главные принципы существующих консенсусов основаны на оценке инициальной антибактериальной терапии, что особенно важно учитывать при отсутствии данных бактериоло­гического исследования.

Основная тактика терапии при внебольничных пневмониях включает выбор тех антибиотиков, которые активны против грамположительных возбудителей. До последнего времени препарата­ми первой очереди были пепициллины - бензилпенициллин и ампициллин. Несколько позже распространение получил аугментин. Однако современные эпидемиологические данные свидетельству­ют о высокой резистентности микроорганизмов к этой группе ан­тибиотиков. Пенициллины утрачивают статус препарата выбора в инициальной терапии приобретенных пневмоний, особенно у лиц моложе 65 лет и при отсутствии сопутствующих хронических неспецифических заболеваний легких.

Это связано с доминирующей позицией в этиологии современных пневмоний, наряду с пневмококком и гемофильной палочкой облигатных внутриклеточных микроорганизмов - Mycoplasma pneumoniae и Chlamyuia pneumoniae, неуязвимых к бактерицидно­му действию БЛА. Кроме того, сегодня повсеместно отмечается рост пенициллин-резистентных штаммов Streptococcus pneumoniae, чис­ло которых достигает 30%. Серьезным обстоятельством, сдержива­ющим широкое использование пенициллннов, является быстро фор­мируемая у части больных гиперчувствительность к препаратам данного класса.

Выбор антибиотика при наиболее частых возбудителях бpoнxo-легочной инфекции

Возбудитель	Препарат 1-го ряда	Альтернативный препарат	Препарат резерва
Пневмококк	Пенициллин Ампициллии	Эритромицин и др. Макролиды	Цефалоспорин Имипенем
Стрептококк	Пенициллин	Макролиды	Цефалоспорины
Стафилококк	Оксациллин Линкомицин	Ципрофлоксацин Аугментин *	Цефалоспорииы
Гемофильные Палочки	Ампициллин	Левомицетин Аугментин *	Цефалоспорины
Микоплазма	Макролиды	Фторхинолоны	Рифампицин
Легионелла	Макролиды	Фторхпиолоны	Рифампицин
Клебсиелла	Гентамицин	Фторхинолоны Аугментин *	Нетилмицин Цефалоспорины
Синегнойная	Гентамицин	Азлоциллин	Имипенем
Палочка	Карбенициллин
Анаэробы	Трихопол	Аугментин*	Имипенем
Хламидии	Макролиды	Фторхинолоны	Тетрациклины

*- аугментин и защищенные беталактамы.

На первое место выходят макролиды новой генерации - спирамицин (ровамицин), рокситромицин (рулид), азитромицин (сумамед) и др. Сегодня они рассматриваются в качестве препаратов выбора в лечении приобретенных пневмоний легкого и среднетяжелого тече­ния. Впрочем, учитывая то, что ряд макролидов могут быть исполь­зованы и в пероральной, и в парентеральной лекарственной формах, оправданной выглядит практика назначения этих препаратов и при тяжелом течении легочного воспаления. Например, первоначально в течение 4-5 дней ровамицин назначается в форме в/в капельных вливаний, затем, при благоприятной динамике патологического процесса, больной продолжает прием препарата внутрь.

Удобство лечения рокситромицином и азитромицином состоит в том, что они назначаются перорально и имеют но сравнению с другими антибиотиками очень низкий уровень побочных эффектов. Эта генерация макролидов хороню концентрируется в местах воспале­ния легких благодаря способности проникать в альвеолярные мак­рофаги и эпителиальные клетки слизистой дыхательных путей. Иног­да этим антибиотикам дают нестрого научный термин “семейные”, имея в виду возможность их использования в поликлинической прак­тике, не прибегая к стационарному лечению.

Эталонный антибиотик группы макролидов - эритромицин, в силу его низкой стабильности в кислой среде и как следствие этого, низкой биодоступпости, а также достаточно широкой распространенности резистентных к нему штаммов пневмококка утрачивает свое клиническое значение. Важно подчеркнуть, что ровамиции и род­ственные ему препараты (16-члепные макролиды) в 60-70 % случаев преодолевают резистентность пневмококка к эритромицину. Еще одним несомненным преимуществом 16-членных макролидов явля­ется то, что они не взаимодействуют с теофиллинами, что исключает риск передозировки последних при их одновременном использовании у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких.

Ввиду своеобразия этиологического спектра внебольничных пнев­моний у лиц старше 65 лет и на фоне сопутствующих хронических обструктивных заболеваний легких в качестве инициальной антибиотикотерапии предпочтительно использовать полусинтетические пенициллииы. При неэффективности 3-4-дневной терапии пепициллинами оправдано назначение цефалоспорипов. Здесь важно отме­тить, что цефалоспорины первого и отчасти второго поколений дей­ствуют как на грамположительные, так и на грамотрицательные возбудители, а цефалоспорины третьего поколения эффективны в отно­шении более широкого спектра, главным образом, грамотрицательной микрофлоры. При тяжелом течении внебольничной пневмонии антиби­отиками выбора являются цефалоспорины минимум третьей генерации.

Другая ситуация складывается при внутрибольничных пневмониях, основной группой возбудителей которых являются анаэробы, грамотрицательные микроорганизмы и реже - стафилококки. В ка­честве инициальной антибиотикотерапии предпочтение здесь отда­ется аминогликозидам (гентамицин, тобрамиции, амикации и др.) либо цефалоспоринам третьего поколения. Высокоэффективным представляется сочетание амииогликозидов с бета-лактамазорезистентными пенициллинами (оксациллин, ayгментин) или цефалосиоринами. К подобному назначению прибегают во всех случаях, когда больной переносит тяжелое воспаление легких, и необходимо как можно быстрее начинать противовоспалительное лечение, не дожидаясь результатов бактериологического исследования.

Выбор антибиотика при различных клинических ситуациях

Клиническая ситуация	Вероятный возбудитель	Антибиотик 1-го ряда	Альтернативный препарат
Первичная долевая пневмония	Пневмококк	Пенициллин	Макролиды Цефалоспорины
Первичная атипичная пневмония	Микоплазма Легионелла	Макролиды	Левомицетин Фторхинолоны
Пневмонии на фоне хронич. Бронхита	Хламидии Гемофильные палочки Стрептококки	Ампициллин Макролиды	Цефалоспорины Левомицетин Фторхинолоны
Пневмонии на фоне гриппа	Стафилококк Пневмококк	Ампиокс	Цефалоспорины Фторхинолоны
Пневмония аспирационная	Энтеробактерии анаэробы	Аугментин* Аминогликозиды+ метронидазол	Цефалоспорины Фторхинолоны
Пневмония на фоне иск. вентиляции легких	Энтеробактерии Cинeгнойная палочка	Аминогликозиды	Цефалоспорины Имипенем
Пневмонии у лиц с иммунодефицитными состояниями	Энтеробактерии Стафилококк Сапрофиты	Аугментин * Ампиокс Аминогликозиды	Цефалоспорины Фторхинолоны

* - аугментин и защищенные беталактамы.