Клиническая фармакология и фармакотерапия внутренних болезней (стр. 62 )

Платифиллин

Холиполитик с сопутствующим миотропным спазмолитическим действием, вводится п/к по 1-2 мл (2-4 мг) 2-3 раза в сутки. Противо­показания и побочные эффекты общие для группы.

При замедленном опорожнении желудка и кишечника (вздутие, частая отрыжка, метеоризм), упорном рефлюкс-эзофагите (изжога) и грыже пищеводного отверстия диафрагмы, а также для купирова­ния тошноты и рвоты целесообразно применение прокинетических препаратов. Они противопоказаны при желудочно-кишечных кро­вотечениях, органической непроходимости желудка и кишечника. подозрении на перфорацию язвы.

Метоклопрамид (реглан, церукал)

Блокатор допаминовых и серотониновых рецепторов ЦНС, уве­личивает секрецию пролактина, оказывает противорвотное и противоикотное действие, устраняет тошноту, повышает тонус нижнего сфинктера пищевода, ускоряет опорожнение желудка и продвижение пищи по тонкой кишке. Начало действия препарата - через 10-30 мин, его продолжительность 6-8 ч. Применяется внутрь по 10 мг (1 таблет­ке) за 30 мин до еды 3-4 раза в день или вводится в/м но 2 мл (10 мг). Подбор дозы осуществляется индивидуально. Возможно развитие го­ловокружения, усталости, головной боли, депрессии или беспокойства, экстрапирамидных расстройств, редко галактореи, гинекомастии. При совместном применении уменьшает всасывание циметидина и дигоксина, увеличивает всасывание тетрациклина, ампициллина.

Домперидон (мотилиум)

Блокатор центральных допаминовых рецепторов, по действию и побочным явлениям сходен с метоклопрамидом, но более эффекти­вен. Принимается по 10-20 мг за 15-20 мин до еды 3-4 раза в день.

Цизаприд (координакс)

Усиливает физиологическое высвобождение ацетилхолина мезентериальным нервным сплетением кишечника, стимулирует моторную функцию пищеварительного тракта, не влияя на допамиповые рецепторы, не имеет противорвотного эффекта. Начало действия - че­рез 30-60 мин, максимум его - через 1-2 ч. Применяется внутрь по 5-10 мг за 20-30 мни до еды 2 раза в день, при выраженных расстрой­ствах - до 4 раз в день (максимальная доза - 40 мг). Возможно разви­тие абдоминальных спазмов, диареи, крапивницы, экстранирамидных расстройств, холестаза.

Для улучшения процессов репарации, особенно у ослабленных и ис­тощенных больных, применяются анаболические стероиды (метандиенол - неробол и нандролон - ретаболил), пиримидиновые производ­ные (метилурацил, пентоксил), а также биогенные стимуляторы (солкосерил, ФИБС, алоэ) и поливитамины. Препараты этой группы не рас­сматриваются как средства лечения ЯБ, поскольку их репаративное действие при данном заболевании не имеет четких доказательств.

Невротические расстройства при ЯБ - не редкость. Многие из на­рушений сохраняются и после эффективного лечения, зачастую тре­буя коррекции. При астено-невротических состояниях могут назна­чаться транквилизаторы из группы бензодиазепинов: диазенам (се­дуксен, реланиум), медазепам (рудотель), оксазепам (тазепам), хлордиазепоксид (элениум), феназепам. В случае развития депрессивных состояний показаны антиденрессанты: амитриптиллин, доксепин, миансерин (леривон), тианептин (коаксил). Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, доксепин) обладают холинолитическим и, возможно, мягким Н2-гистаминоблокирующим действием. Показа­но, что они способны ускорять заживление язв. Из группы нейролептиков при язвенной болезни используется сульпирид (эглонил), обладающий также противорвотным и холинолитическим действи­ем. Он применяется при сопутствующих психосоматических нару­шениях. Назначение психотропных средств следует согласовать со специалистом-психиатром или психоневрологом.

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ТЕРАПИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Индивидуализация лечения ЯБ в первую очередь подразумевает правильный выбор базисного препарата. Одна группа базисных противоязвенных средств воздействует, главным образом, на факторы агрессии (антисекреторные средства), другая - преимущественно на факторы защиты (различные гастропротекторы), третья сочетает в себе свойства двух предыдущих (антациды).

Какое же из лекарств необходимо данному пациенту? При выбо­ре врач должен принимать во внимание следующие моменты:

средняя эффективность лекарства при данной форме заболевания (процент заживления язв при использовании данного средства):

индивидуальные особенности пациента (наличие сопутствующей патологии, чувствительность к препарату и его переносимость по данным предыдущей терапии);

реальность выполнения назначений (удобство и стоимость лечения препаратом).

По силе действия среди базисных лекарств на первом месте стоят ИПП и Н2-гистаминоблокаторы. Высокая их эффективность сочета­ется с удобным режимом приема, хорошей переносимостью и уме­ренной стоимостью.

Наиболее изучены и пользуются заслуженным авторитетом Н2-гистаминоблокаторы, их внедрение в клиническую практику резко сни­зило число операций по поводу ЯБ. Более мощные ИПП (омепразол) можно рассматривать как препараты резерва при резистентности к Н2-блокаторам, нерубцующихся язвах, синдроме Золлингера-Эллисонa, тяжелом сопутствующем рефлюкс-эзофагите. ИПП пока широко не рекомендуются для длительной поддерживающей терапии, однако в комбинированных схемах эрадикации HP им отдается предпочте­ние перед Н2-блокаторами.

Селективные М1-холинолитики уступают по силе действия, эф­фективности и переносимости двум предыдущим группам лекарств, но могут быть использованы при рефрактерности к Н2-гистаминоблокаторам или в комбинации с ними для усиления аитисекреторпого эффекта. Пирензепин хорошо снимает ночные боли.

Антисекреторные средства показаны при язве двенадцатиперстной кишки, протекающей, как правило, с гиперсекрецией желудоч­ного сока, и не менее действенны при язве желудка.

Гастропротекторы (пленкообразующие и цитопротекторы) близ­ки по эффективности к Н2-гистаминоблокаторам, однако их недо­статком является необходимость частого приема, что усложняет ам­булаторное лечение. Вместе с тем у некоторых пациентов они могут оказаться более полезными, нежели антисекреторные препараты. Сукральфат и карбеноксолон высокоэффективны при желудочных язвах. Дополнительным ценным свойством препаратов коллоидно­го висмута является его хеликоцидное действие. Мизопростол имеет специфическое действие при язвах, обусловленных приемом НПВС.

Антациды в целях базисного лечения также приходится принимать часто и в больших количествах, кроме того, для них характер­ны многочисленные лекарственные взаимодействия. Выгоднее и де­шевле использовать эти препараты для симптоматического эпизо­дического приема или в дополнение к антисекреторным средствам.

Учитывая вышесказанное, при обострении ЯБ двенадцатиперстной кишки лечение целесообразно начинать с Н2-гистаминоблокаторов. Очевидны преимущества препаратов 2-5 поколений, не име­ющих побочных эффектов циметидина (наименьшее их число отме­чено у низатидина). У фамотидина, низатидина и роксатидина не выявлено значимых лекарственных взаимодействий. Роксатидин можно совмещать с приемом антацидов. Наименьшую стоимость и наибольший опыт использования имеет ранитидин.

При тяжелой сопутствующей патологии почек или печени вместо Н2-гистаминоблокаторов может быть использован омепразол или гастроцепин.

При ЯБ желудка альтернативой Н2-гистамииоблокаторам может быть назначенце сукральфата или препаратов коллоидного висмута, особенно при сниженной секреции и эрозивных изменениях слизистой оболочки желудка. Препараты коллоидного висмута предпочтитель­нее при наличии инфекции HP, а сукральфат - при язвах, неассоциированных с HP. Есть сведения, что карбеноксолон может быть очень по­лезен как препарат резерва при медленном рубцевании желудочных язв. Из Н2-блокаторов определенный интерес при язве желудка представля­ет использование низатидина, ускоряющего эвакуацию химуса в двенадцатиперстную кишку и, таким образом, сокращающего время кон­такта пепсина и кислоты со слизистой оболочкой желудка.

При тяжелой сопутствующей почечной недостаточности для ле­чения язв желудка лучше использовать омепразол или с осторожно­стью Н2-гистаминоблокаторы.

Следует заметить, что ни один базисный препарат не обладает 100%-й эффективностью, у некоторых пациентов к успеху приводит только замена одного препарата другим или использование комбинаций базисных средств.

К числу рациональных комбинаций можно отнести сочетание антисекреторных средств с антацидами (при условии раздельно­го приема), сочетание Н2-блокаторов и холинолитиков. Сочета­ние антацидов или антисекреторных средств с пленкообразующи­ми веществами выглядит нерациональным, так как для действия сукральфата и коллоидного висмута необходима кислая среда. Однако, даже при значительном подавлении секреции желудка, рН в нем редко превышает 3,5-4,0, в то время, как оптимум кис­лотности для "де-пола" составляет 3,5, а сукральфат полимеризуется уже при рН ниже 4,0. Поэтому сочетание антисекреторных препаратов с пленкообразующими средствами у пациентов с Я Б приемлемо, за исключением, может быть. больных с исходно сни­женной кислотностью желудка.

ОБЩАЯ С ХЕМА ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Первый этап лечения

Имеет целью достижение ремиссии, которая предполагает рубцевание язвы и эрадикацию HP. Как правило, для полноценного рубцевания язвы и купирования воспалительных изменений требуется 6-8-недельный курс лечения одним или двумя базисными средствами. При обнаружении HP проводится 1-2-недельный курс эрадикации в виде комбинации 2 или 3 хеликоцидных средств с мощным антисекреторпым препаратом (ИПП или Н2-гистаминоблокатор).

Через 4 нед проводится контрольная гастродуоденоскопия и вы­полняется коррекция лечения с учетом результатов инициальной терапии. При зарубцевавшейся язве и купированном гастродуодените у большинства пациентов лечение по завершении 6-8-недельного курса прекращается. Однако некоторым больным по показа­ниям назначается поддерживающая терапия одним из антисекреторных средств в половинной дозе (второй этап лечения).

При не зарубцевавшихся язвах лечение корригируется с учетом тестов на HP и данных повторной биопсии (при язве желудка). Не­достаточная эффективность базисного препарата требует увеличе­ния доз либо использования другого средства в виде комбинации или замены. Контрольные гастроскопическне исследования рекомен­дуется выполнять через 3-4 нед.