Клиническая фармакология и фармакотерапия внутренних болезней (стр. 20 )

Физическая и психологическая реабилитация

Преследует цель формирования у больного взвешенного отношения к своему состоянию и оптимистичного представления о жизни после инфаркта. При определении дальнейшей лечебной тактики больному выполняют нагрузочные ЭКГ-пробы с медикаментами для назначения оптимальной терапии, обеспечивающей переносимость необходимых нагрузок. Проводят программы тренировок, повышая у пациента толерантность к физическим нагрузкам. При необходи­мости применяют седативные и психотропные средства. Важно по­нимание больным необходимости нивелирования факторов риска пу­тем изменения образа жизни и постоянной лекарственной терапии.

Осложнения острого периода инфаркта миокарда

Появление после инфаркта рецидивирующих болей в грудной клетке или признаков ишемии миокарда на ЭКГ в покое свидетельствует о возможности развития рецидивирующего инфаркта миокарда. Больных с признаками постинфарктной ишемии следует лечить с использованием противосвертывающей терапии и назначением ас­пирина, антиангинальной терапии с внутривенным введением нит­роглицерина, БАБ и (или) ЛК. Если пациент уже получал эти препа­раты, их применение должно быть интенсифицировано.

Дисфункция правого желудочки

Может быть улучшена назначением добутамина или допамина в низких дозах (до 5 мкг/кг/мин). При брадикардии используется электрокардиостимуляция правого предсердия. В случае развития пре­ходящей полной АВ-блокады с брадикардней может потребоваться эндокардиальная стимуляция правого желудочка.

Острая правожелудочковая недостаточность

Наблюдается при поражении более 40% его мышечной массы, либо при вовлечении в зону некроза рефлексогенных зон миокарда. В ре­зультате прогрессирующей дисфункции возможно развитие системной гипотензии и кардиогеиного шока, сердечной астмы и отека легких. Терапия кардиогенного шока включает:

·  поддержание адекватного перфузионного давления в жизнен­но важных органах (в/в введение низких доз допамина, добутамина);

·  снижение легочного давления заклинивания посредством уменьшения преднагрузки и стимуляции диуреза;

·  снижение сосудистого сопротивления при поддержании среднего артериального давления не ниже 60 мм рт. ст. путем в/в введе­ния натрия нитропруссида или нитроглицерина.

Лечение сердечной астмы и отека легких предусматривает в/в вве­дение мочегонных (лазикс по 80-160 мг в/в, при необходимости - до общей дозы 1000 мг), негликозидных инотропных средств, нитратов, а также наложение жгутов на конечности, кислородотерапию с пеногасителями. Терапия менее выраженной сердечной недостаточности проводится с помощью НАПФ, диуретиков и сердечных гликозидов.

Нарушения проводимости и сердечного ритма

Терапия при АВ-блокаде первой степени и блокады типа Мобитц I требуется лишь при развитии брадикардии. Используются беллатаминал по 1 табл. 3-4 раза вдень, атропин по 15 кап. на прием или 0,5-1,0 мг в/в.

Блокада типа Мобитц II, развивающаяся обычно после инфарк­та передней локализации, как правило, требует установки времен­ного электрокардиостимулятора. При развитии полной блокады сер­дца, даже преходящей, необходима постоянная стимуляция. Препа­раты атропиноподобного действия оказывают временный эффект и используются до установки электрокардиостимулятора.

Односторонняя блокада ножек пучка Гиса не требует специфи­ческой терапии.

При фибрилляции и трепетании предсердий дигоксин, верапамил, дилтиазем и (или) БАБ способны ограничивать частоту АВ-проведения. При желудочковых нарушениях ритма постоянный прием антиаритмических препаратов неэффективен, а проаритмогенпые эф­фекты некоторых из них (эпкаинид, флекаинид) могут даже увели­чить смертность.

Системные тромбоэмболии

На фоне острого инфаркта миокарда приводят к церебральной, мезентериальной, почечной или периферической ишемии. Эмболы возни­кают при отрыве пристеночных тромбов левого желудочка, встречаю­щихся у 20-40 % больных с передними инфарктами миокарда. Ранняя антикоагулянтная терапия (гепарин в/в в течение 3-5 дней с последую­щим назначением варфарина) уменьшает риск развития осложнения.

Перикардит

Имеет место в 30-50 % случаев трансмурального инфаркта. При­чиной развития перикардиального воспаления является также им­мунный ответ на миокардиальные антигены (синдром Дресслера). Лечение состоит из назначения нестероидных противовоспалительных препаратов (аспирин, индометацин) либо, при устойчивых кли­нических проявлениях, кортикостероидов (дексаметазон - 8 мг в/в или предиизолон 60 мг внутрь). В большинстве случаев перикарди­та следует прервать терапию генарином или варфарппом.

Постоянная медикаментозная терапия после перенесенного инфаркта

При отсутствии абсолютных противопоказаний все больные после инфаркта миокарда должны получать постоянную терапию аспири­ном, обеспечивающую снижение частоты его возникновения.

Долгосрочное применение БАБ без симпатомиметической актив­ности (атеполол но 50-100 мг/день, метопролол по 100 мг 2 раза в день, пропранолол по 60 mi 3 раза в день, тимолол по 10 мг 2 раза в день) уменьшает смертность после инфаркта миокарда.

Больным с непереносимостью БАБ, с наличием бронхиальной ас­тмы или диабета, при отсутствии легочного застоя или нарушения функции левого желудочка показан постоянный прием дилтиазема.

Антикоагулянтная терапия варфарином в течение 3 мсс. показана больным с наличием подвижных или “на ножке” пристеночных тромбов.

Постоянная терапия дигоксином (0,125-0,5 мг вдень) оказывает­ся эффективной у больных с ритмом галопа, наличием застоя в лег­ких, фракцией выброса левого желудочка менее 35 % или фибрилляцией предсердий.

Петлевые и тиазидовые диуретики показаны для постоянного при­ема при застойных явлениях вследствие желудочковой дисфункции.

Назначение каптоприла от 6,25 до 50 mi 3 раза в день непрерыв­ным курсом уменьшает размеры левого желудочка, повышает фрак­цию выброса и продлевает жизнь.

Безболевые формы ИБС

Они представлены безболевыми эпизодами ишемии у больных со стенокардией напряжения, после перенесенного ИМ, с доказанным стенозированием хотя бы одной коронарной артерии на 50-75% и более, с нестабильной стенокардией.

В случае регулярных и частых эпизодов безболевой ишемии при сред­них и, особенно, малых физических нагрузках назначают прием антиангинальных средств под контролем состояния больного с помощью нагрузочных тестов до и через 1 -2 ч после приема препарата. Наиболее достоверное действие на безболевые эпизоды ишемии миокарда оказы­вают БАБ. Достаточно эффективны нитраты и АК однако, у некото­рых больных возможно развитие “синдрома обкрадывания”. В случае неэффективности применяется ангиопластика (аортокоронарное шунтирование неэффективно в отношении безболевых эпизодов ишемии).

В лечении безболевой ишемии при нестабильной стенокардии предночительны нитраты, антиагреганты, антикоагулянты, тогда как АК и БАБ применяются с осторожностью.

Синдром Х

Этот термин относится к типичным приступам стенокардии при нормальных коронарных ангиограммах. У больных с синдромом Х может отмечаться ишемия миокарда при нагрузках и безболевые эпизоды ишемии. Лечение его возможно с помощью БАБ, АК, антагонистов аденозина (аминофиллина), препаратов метаболического действия.

Оглушение (станнирование) и гибернация миокарда.

Эти синдромы проявляются пролонгированной дисфункцией ми­окарда при тяжелой острой ишемии с последующим возвратом нор­мальной сократимости (оглушение) или стойкой депрессией функ­ции левого желудочка при хронической ишемии (гибернация).

Оглушение миокарда обнаруживается в связи с кумулятивной депрессией функции миокарда при повторных эпизодах ишемии, с последующими периодами реперфузии, после операций с остановкой сердца, гипотермией и кардиоплегией, после тромболнтической реперфузии, после кратковременной коронарной окклюзии при баллонной ангиопластике. Для лечения его в случаях доказанной при эхокардиографии или сцинтиграфии преходящей дисфункции миокарда (акинезии или гипокипезин), а также до и после реперфузионных процедур оправдано применение АК, антиоксидантов и антиагрегантов.

Лечение гибернации миокарда предусматривает хирургическую реваскуляризацию миокарда. Возможно восстановление функции ми­окарда с помощью НАПФ.

Терапия ИБС при некоторых сопутствующих состояниях

При брадикардии целесообразен прием нитратов, дигидропиридиновых произвольных АК, возможно назначение БАБ с внутренней симпатомиметической активностью. При тахикардии применяют БАБ и фенилаткиламиновые производные АК. При желудочковой и предсердной аритмии наиболее эффективны БАБ в сочетании с нит­ратами или АК. При нарушениях проводимости БАБ противопока­заны. С осторожностью применяются препараты калия и НАПФ.

При выраженной гипотонии допустимы лишь незначительные дозы трех основных групп препаратов. Предпочтение отдается средствам селективным в отношении коронарных артерий (нисолдипин). С ос­торожностью и в небольших дозах используются БАБ с симпатомиметической активностью, противопоказаны мочегонные средства.

При артериальной гипертензии препаратами выбора являются БАБ в сочетании с АК и НАПФ. Малые дозы мочегонных при ежедневном приеме также эффективны и безопасны. При резком и выра­женном повышении АД используются в/в формы нитратов.

Лечение ИБС при наличии перенесенного инфаркта миокарда дол­жно обеспечивать замедление процессов атеро - и кардиосклероза (липид-снпжающие препараты), уменьшение ремоделирования миокарда (ИАПФ). Среди антиишемических средств предпочтительны БАБ. Оп­равдано постоянное применение антиагрегантов или антикоагулянтов.

При сердечной недостаточности без тахиаритмии препаратами выбора являются нитраты, могут быть использованы дигидропиридиновые производные ЛК, тогда как при тахиаритмии предпочти­тельны фенилалкиламиновые производные АК или дилтиазем в сред­ней терапевтической дозировке. Целесообразно использовать моче­гонные, небольшие дозы инотропных препаратов и НАПФ. Эффек­тивны препараты с метаболическим действием.

При ИБС в сочетании с заболеваниями периферических сосудов липид-снижаюшне препараты и антагонисты ангиотензина являют­ся препаратами патогенетической значимости. Нитраты и АК исполь­зуются для купирования симптомов ИБС и облитерирующего ате­росклероза. БАБ у больных этой группы противопоказаны.