Клиническая фармакология и фармакотерапия внутренних болезней (стр. 41 )

Периндоприл (престариум)

Дает максимальный эффект через 12 ч, длительность его 24 ч. При СН препарат назначают сначала по 2 мг/сут, а через несколько недель - по 4 мг/сут.

Лозартан (козаар)

Антагонист ангиотензиновых рецепторов пепептидной природы, обладающий специфичностью к подтипу рецепторов AT1, обладая пря­мым действием на рецепторы ангиотензина II, в отличие от НАПФ не подавляет kининазу-2, разрушающую брадикинин. Мягко снижает АД, в основном, за счет периферического сопротивления сосудов, уменьша­ет гипертрофию левого желудочка, снижает давление в малом круге кровообращения, предупреждает развитие застойной сердечной недо­статочности. Он не влияет на липидный и углеводный обмены, облада­ет хорошей переносимостью и безопасностью, в отличие от НАПФ не вызывает сухого кашля. Еще одним достоинством препарата является отсутствие эффекта отмены после прекращения его приема.

Средняя суточная доза 50 мг, максимальная - 100 мг. Кратность приема - 1 раз в сутки. Максимальный гипотензивный эффект раз­вивается через 3-6 нед.

Побочные эффекты по суммарной частоте сравнимы с плацебо и, как правило, не являются поводом для отмены препарата.

Тактика лечения НАПФ

Препараты назначают при симптомных и бессимптомных вари­антах СН. Они особенно показаны больным, перенесшим обширный инфаркт миокарда, а также при АГ, выраженной митральной или аортальной регургитации. Целесообразно назначать их с целью про­филактики СН, особенно у больных, перенесших инфаркт миокар­да. Раз начатая терапия при отсутствии побочных эффектов должна продолжаться длительно.

При низком исходном АД, для снижения риска гипотонии за не­сколько дней до начала терапии НАПФ следует отменить диуретики и периферические вазодилататоры. Первая доза препарата должна быть небольшой (6.25-12,5 мг каптоприла или эквивалентные дозы других НАПФ). Каптоприл и эпалаприл при приеме первой дозы вызывают более значительную гипотонию, чем периндоприл.

Лечение больных острым инфарктом миокарда (с явной и скрытой дисфункцией левого желудочка) нужно начинать с 3 по 10-й день инфар­кта. Начальные дозы: квинаприл - 2.5 мг: лизиноприл - 5 мг; рамиприл -2.5мг; эналаприл - 2.5мг. Длительность терапии - от 4 нед до 6 мес.

Критериями положительного действия препаратов при СН явля­ются: улучшение клинического состояния больных (уменьшение одышки, увеличение переносимости физической нагрузки и т. д.), стойкое снижение давления наполнения желудочков в покое и при физической нагрузке, уменьшение частоты внезапной смерти и развития острого инфаркта миокарда.

Периферические вазодилататоры

Прямые вазодилататоры - Изосорбида Динитрат, Молсидомин, Гидралазин.

• Антагонисты кальция Нифедипин, Huтpeндипин, Фелодипин, Дилтиазем, Bepапамил.

Открыватели калиевых каналов – Миноксидил, Никорандил, Панацидил.

Альфа-адреноблокаторы - Празозин, Теразозин, Доксазозин.

Несмотря на то, что диуретики дают выраженный клинический эффект, уменьшают объем циркулирующей крови и, соответственно, преднагрузку на поврежденный миокард левого желудочка, для лече­ния СН все шире используются периферические вазодилататоры. По­ложительное влияние на пред - и постнагрузку, перевод сердца на бо­лее эффективный режим работы как при острой, так и при хроничес­кой СН сделали препараты этой группы весьма перспективными, не­смотря на то что нейрогуморальный ответ на их действие сходен с последствиями инотропной стимуляции сердца (прогрессирование ги­пертрофии миокарда, опасность проаритмического влияния). Приме­нение вазодилататоров становится гораздо более успешным при их комбинации с НАПФ. Чаще всего сегодня применяют нитропрепараты (нитроглицерин и изосорбида динитрат), молсидомин, гидралазин и празозин. Использование АК первого поколения (верапамил, нифедипин, дилтиазем) для лечения СН ограничено их отрицательным инотропным эффектом и нежелательной нейрогуморальной активацией, они могут назначаться, в основном, для лечения больных ИБС с СН как коронаролитические средства, улучшающие функции миокарда.

Нитраты не могут служить самостоятельным средством терапии - их бесконтрольное применение в амбулаторных условиях усиливает миокардиальную дисфункцию и осложняет у части пациентов тече­ние СН "миокардиальпой" этиологии (ИБС или дилатационная кардиомиопатия). Применение их при этой патологии может прово­диться только в комплексе с НАПФ и гидралазином.

Изосорбида динитрат (нитросорбид, изокет, изомак, изодинит)

У больных СН снижает повышенное давление наполнения лево­го желудочка, не вызывая рефлекторной тахикардии, уменьшает одышку и, в отличие от гидралазина и миноксидила повышает устойчивость больных к физической нагрузке. Чтобы предупредить раз­витие толерантности к нитратам, их следует назначать с 10-12-часо­вым перерывом в сутки.

Гидрилазин (аnpеccин)

Периферический вазодила та тор, оказывающий прямое действие на уровне артериол и небольшое влияние на вены. Препарат увеличива­ет сердечный выброс и ЧСС, что может усугублять ишемию, повыша­ет среднее давление в легочной артерии, что нежелательно для боль­ных с митральными пороками и стенокардией. Через барорефлексы он вызывает активацию симпатической нервной импульсации к серд­цу, резистивным и емкостным сосудам, почкам, увеличение высвобож­дения катехоламинов, гистамина, повышение активности ренина плаз­мы, увеличение экскреции калликреина. Препарат обладает антиагрегантными свойствами, тормозит синтез тромбоксана.

Эффект при приеме гидралазина внутрь начинается через 45 мин, после в/в введения - через 10-20 мин. Пик действия - через 1 ч при приеме внутрь и через 15-30 мин при в/в введении, продолжительность его - 2-6 ч. При в/м введении 10-40 мг препарата начало действия на­блюдается через 20-30 мин. Начальная доза - 25-50 мг 3 раза в день, далее дозу подбирают индивидуально - максимально до 300 мг/сут. Препарат используют в комбинации с БАБ и диуретиками.

Побочные действия гидралазина (тахикардия, покраснение лица, головная боль, волчаночноподобный синдром) прямо связаны с вазодилатацией и вызываемой ею рефлекторной стимуляцией сердца и почек, а также с аутоиммунными реакциями, проявляющимися кли­нически через 6-24 мес.

Противопоказания: язва желудка, выраженный атеросклероз.

Празозин (npamcиол, миниnpecc, адверзутен)

Уменьшает потребность миокарда в кислороде, увеличивает ударный объем при физической нагрузке, не изменяет скорости клубочковой фильтрации и почечного кровотока, снижает сопротивление почечных сосудов. В отличие от гидралазина и других пря­мых вазодилататоров он вызывает регрессию гипертрофии миокар­да левого желудочка.

Первую дозу празозина 0,5-1 мг назначают перед сном (опасность ортостатической гипотензии), за несколько дней отменив диуретиkиi. Далее переходят на прием по 1 мг 2-3 раза вдень. С интервалом в 3-5 диен дозу можно увеличить до 6-20 мг/сут.

Гемодинамические эффекты празозина сходны с таковыми у гидралазина и изосорбида динитрата, но они ослабевают с развитием толерантности к препарату.

Бета-адреноблокаторы

Неселективные без собственной симпатомиметической активности – Пропранолол, Тимолол, Нидолол, Соталол, Хлораноол.

Неселективные с собственной симпатомиметической активностью – Окспренолол, Пиндолол, Пенбутолол, Бопиндолол.

Неселективиые с вазодилатирующими свойствами - Картеолол, Карведилол.

Кардиоселективные без собственной симпатомиметической ак­тивности – Атенолол, Meтопролon, Бетаксолол, Бисопролол, Эсмолол, Талинолол.

Кардиоселективные с собственной симнатомиметической активностью - Ацебутолол.

Кардиоселектнвные с вазодилатирующими свойствами – Целипролол, Бевандолол.

Новые различного механизма действия – Небивалол, Флестолол,.

Альфа-бета-адреноблокаторы - Лабеталол, Карведилол, Проксодолол.

После открытия механизма взаимоотношений симпатоадреналовой и ренин-ангиотепзин-альдостероновой систем идея использования БАБ при СИ приобрела прочную патофизиологическую основу. Повыше­ние активности ангиотензина II, обязательное и характерное явление для всех стадий СН, через стимуляцию ATI рецепторов синапсов при­водит к усилению синтеза и смыва норадреналина из постсинаптпческих окончаний. В свою очередь, норадреналин через бета-адренорецепторы стимулирует выработку ренина. Формируется порочный нейро-гуморальный круг, без разрыва которого (с помощью НАПФ и БAБ) невозможно устpaнениe дисфункции сердечной мышцы.

Риск падения сократимости при лечении БАБ реален лишь в первые недели (30 дней) их приема, к третьему месяцу отмечается положительная динамика, достигающая максимума через 6-12 мес. непре­рывного применения. Единственным способом преодоления первого негативного эффекта является назначение малых доз препарата (25% минимальной терапевтической), желательно короткого дей­ствия, с последующим медленным повышением дозы в течение не­скольких недель (метопролол, например, назначают по 6,25-12,5 мг 2-3 раза в день, затем дозу увеличивают до 25-150 мг/сут).

Целесообразно включать БАБ в терапевтический комплекс при некоронарогенных поражениях миокарда, высоком уровне активно­сти симнатоадреналовой системы и упорной тахикардии. Однако назначать их больным с СН следует только тогда, когда есть возможность тщательного наблюдения за ними, особенно в начале лечения.

Наилучшим способом достижения "миокардиальной" разгрузки (ближайшая перспектива улучшения прогноза больных СН) является сочетанная терапия НАПФ и БАБ.

Дальнейшие перспективы использования бета-адреноблокаторов в терапии СН связаны с появлением нового класса соединений, об­ладающих дополнительно альфа-адреноблокирующей активностью, антипролиферативным и антиоксидаитным действием (карведилол).

Пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал)

Является эталонным некардиоселективным бета-блокатором без внутренней активности, обладает мембраностабилизирующей актив­ностью. Начинают обычно с небольших доз (10-20 мг/сут в 2 при­ёма), далее дозу увеличивают до 40-80 мг/сут.

Атенолол (тенормин)