Клиническая фармакология и фармакотерапия внутренних болезней (стр. 43 )

ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ НЕКОТОРЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ

Лечение СН при остром инфаркте миокарда

Строится на основе оценки конкретных механизмов развития СН. В первую очередь следует определить, чем вызвана СН: увеличением посленагрузки вследствие АГ или резким падением контрактильной функции миокарда с развитием пассивной легочной гипертензии.

В первом варианте препаратами выбора являются вено-артериаль­ные дилататоры, которые быстро снижают периферическое сопротив­ление. Нитроируссид натрия в дозе 50 мг разводят в 400 мл 5% глюко­зы и производят в/в инфузию с начальной скоростью 15 мкг/мин (3-5 кап./мин). Каждые 5 мин скорость инфузии можно увеличивать на 3-5 кап/мин до снижения АД на 25-30% от исходного, но макси­мальная скорость введения не должна превышать 200 мкг/мин (35-40 кап/мин). При выраженном болевом синдроме в/м или в/в вво­дят 2 мл 0,005% раствора фентанила и 2 мл 0,25%> раствора дроперидола, растворенные в 20 мл 5% глюкозы, и 40 мг фуросемида. Если через 15-20 мин после указанных мероприятий одышка и количество влажных хрипов в легких не уменьшается, а систолическое АД остает­ся выше 130 мм. рт. ст., показано введение 1 мл 5% раствора пентамина в 20 мл физиологического раствора в течение 10-15 мин под ежеминут­ным контролем АД. При снижении систолического АД до уровня 130-140 мм рт. ст. при исходном 180-200 мм рт. ст. или до 100-110 мм рт. ст. при исходном 130-140 мм рт. ст. введение препарата прекращается.

Во втором варианте терапия зависит от уровня АД. При уровне систолического АД 100-120 мм. рт. ст. показана более активная мочегонная терапия - струйно вводится 60-80 мг лазикса. Введение при необходимости повторяют. Наркотические анальгетики назначают с осторожностью и обычно в половинной дозе (опасность угнетения дыхания). Если после этих мер АД остается выше 100 мм рт. ст., применяется нитроглицерин. Скорость его инфузии или частота приема таблеток подбирается так. чтобы АД удерживалось на уровне 90-1 10 mм рт. ст. При отсутствии улучшения через 40-60 мин к лечению добавляют миотропные препараты. Целесообразно исполь­зовать добутамин (добутрекс), который существенно не влияет на уровень АД, при его отсутствии вводится теофиллин (эуфиллин). При АД ниже 100 мм рт. ст. применяется комбинация: эуфиллин 2.4% - 20 мл, адреналин 0,1% - 1 мл, физраствор 400 мл в/в капельно со скоростью 4-8-12-16 кап./мин.

Труднее проводить лечение больных с систолическим АД менее 100 мм рт. ст. Наркотики у них не применяются. Лечение начинают со средств инотропной поддержки (добутамип 250 мг, растворенный в 400 мл 5% глюкозы в/в по 4-8-12-16 кап./мин) и лазикса (80-120 мг в/в струйно). Если при введении добутамина происходит снижение АД, во флакон добавляют 5 мл 4% раствора дофамииа и путем измене­ния скорости инфузии стабилизируют АД на уровне 90-110 мм рт. ст. Если же в процессе введения добутамина происходит повышение АД более 110 мм рт. ст., во флакон вводят 10 мл 2,4% раствора эуфиллина и назначают препараты нитроглицерина, с помощью которых АД стабилизируют на уровне 90-110 мм рт. ст. Большая часть больных погибает на фоне отека легких и прогрессирующего падения АД.

При развитии умеренно выраженной острой СН к базисной тера­пии добавляются НАПФ (каптоприл, квинаприл, рамиприл, периндоприл), мочегонные препараты (60-40-20 мг/сут лазикса с переходом к 3-4-му дню на прием таблетированных форм диуретиков). Вместо препаратов нитроглицерина назначают изосорбид динитрат в макси­мальной суточной дозе (нитросорбид 20 мг 6-8 раз в сутки), после­дний обладает более выраженным дилатирующим действием на арте­рии, что значительно облегчает сердечный выброс. При наличии тахисистолической формы мерцательной аритмии и неэффективности вышеуказанной терапии могут быть с осторожностью применены СГ: строфантин 0,25 мг, разведенный в 100-150 мл глюкозы или физиоло­гического раствора, затем ланатозид или дигоксин по 0,25-0,5 мг/сут.

Лечение СН у больных пороками сердца

Лечение СН у больных пороками сердца зависит от вида порока сердца.

При митральном стенозе терапию начинают с диуретиков. При наличии мерцательной аритмии после лечения антикоагулянтами в течение 3 нед проводят попытку восстановления синусового ритма электрической кардиоверсией или антиаритмическими препаратами. Для уменьшения ЧСС при тахисистолической форме аритмии исполь­зуют верапамил, пропраполол или дигоксин.

При портальном стенозе с частой экстрасистолией применяют ан­тиаритмические средства, при дилатации и сниженной сократимос­ти левого желудочка - дигоксин. Диуретики и вазодилататоры используют осторожно из-за риска уменьшения наполнения желудоч­ка и снижения вследствие этого сердечного выброса и АД.

При митральной недостаточности с мерцательной аритмией про­водится антикоагулянтная терапия. Медикаментозное лечение вклю­чает диуретики, нитраты, дигоксил, вазодилататоры, НАПФ.

Пpu аopальной недостаточности используют диуретики, дигоксин, вазодилататоры прямого действия на фоне лечения основного заболевания.

Лечение СН при вторичной легочной гипертензии

На фоне кислородотерапии используют СГ, однако при легочном сердце они не только не эффективны, но и опасны из-за повы­шенного риска дигиталисной интоксикации (гипоксия и нарушение электролитного баланса). В случаях, когда к левожелудочковой не­достаточности присоединяется правожелудочковая или имеет место мерцательная аритмия, гликозиды показаны. При вторичной легоч­ной гипертонии применяют АК (нифедипин), способные уменьшить сопротивление легочных сосудов, не снижая давления в легочной артерии. Использование непрямых антикоагулянтов предотвраща­ет тромбоз артериол.

Глава 6

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ПНЕВМОНИЙ

Проблема рациональной терапии пневмоний остается весьма актуальной. Несмотря на совершенствование антибактериальных средств, повсеместно отмечаются увеличение числа и ухудшение исходов этой группы заболеваний. Ежегодно в США по поводу пневмонии наблюдается свыше 2,5 млн., в Великобритании - бо­лее 750 тысяч, в России - около 2 млн. человек. В Российской Федерации заболеваемость пневмонией за последние годы постоянно растет, увеличивается и больничная летальность от пневмоний.

Этиология и патогенез острой пневмоний

Пневмониями называются заболевания преимущественно парен­химы легких инфекционно-воспалительной природы, сопровожда­ющиеся патологической дискринией, инфильтрацией и консолида­цией легочной ткани. В Международной классификации болезней. травм и причин смерти Х пересмотра (1992) группа пневмоний стро­го обособлена от других очаговых воспалительных поражений ле­гочной ткани неинфекциоииой природы.

Пневмонии считают сезонным заболеванием. Чаще всего они возни­кают в зимний период, что связывается с фактором холода. Вместе с тем возможно возникновение болезни в любой сезон года. Зимой наиболее частыми возбудителями являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilia influcnzae. В осенне-зимний период циркулирует Mycoplasma pneumoniae. Для летнего периода более характерным возбудителем является Legionella pneumophila. В последние годы большое значение придается этиологи­ческой роли возбудителя орнитоза - Chlamydia psittaci.

Инфекция попадает в легкие тремя путями: основным - бронхогеннsv, гематогенным и лимфогенным. Развитие иифекцнонно-воспалительиого процесса зависит, главным образом, от патогенности микроорганизма и реакции "хозяина". Такие микроорганизмы, как пневмококк, золотистый и пиогенный стафилококки, гемофильная палочка, микоплазма, хламидия, моракселла катаралис и клебсиелла, способны к проникновению через неповрежденный эпителий бронхов. Это - возбудители с доказанной патогенностью, посколь­ку индуцируют выработку цитокинов и иммунный ответ у "хозяи­на'". Кишечная палочка, протей и другие микроорганизмы, относя­щиеся к условно патогенной флоре, не способны к активной инва­зии. Данный факт позволяет объяснить расширение спектра возбу­дителей пневмонии у лиц с хроническими заболеваниями легких и больных, ослабленных тяжелой соматической патологией.

Несомненное значение имеют различные дефекты общей (первич­ные и вторичные иммунодефициты) и местной (системы сурфактанта, альвеолярных макрофагов, лизоцима и др.) защиты. В возникно­вении пневмоний большое значение придается таким патогенетичес­ким механизмам, как адгезия микроорганизмов, их колонизация и инвазия в эпителиальные и другие клетки легочной паренхимы.

Инициальным звеном в возникновении воспаления в легких яв­ляются дисфункция реснитчатого мерцательного эпителия и нарушения мукоцилиарного клиренса. Они создают условия, в которых возбудители пневмонии посредством хемотаксиса осуществляют поиск рецепторного поля, адгезию на нем и последующую колони­зацию. Под действием бактериальных токсинов повышается прони­цаемость капилляров и лизосомальных мембран. Развивается ост­рое воспаление, как первоначальный ответ на внедрение чужеродно­го антигена. Оно опосредуется высвобождением медиаторов воспа­ления (гистамина, серотонина, брадикииина, ряда других биологи­чески активных веществ), компонентов комплемента.

Процесс фагоцитоза сопровождается повреждением нейтрофилов и выделением лизосомальных ферментов. Далее из предшественников образуется арахидоновая кислота и синтезируются различные эйкозаноиды (простагландины, тромбоксаны, липоксаны, лейкотриены, эндоперекиси, фактор активации тромбоцитов - ФАТ). Возбуждение мембран нейтрофилов вызывает образование свободных радикалов кислорода. При восстановлении молекулярного кислорода образуется супероксид-анион, стимулирующий продукцию других реактивных молекул, например, перекиси водорода и гидроксильных радикалов.

Их взаимодействие с арахидоновой кислотой приводит к образова­нию хемотаксических веществ, усиливая таким образом воспалитель­ный процесс. Активация процессов перекисного окисления липидов, эндогенных фосфолипаз и избыточная генерация реактивных метаболитов кислорода приводит к истощению антиоксидантной системы защиты клеток. В тканях накапливаются токсические продукты: пере­киси, гидроперекиси, жирные кислоты, лизоформы фосфолипидон, повреждающие структуру и нарушающие функцию мембран клеток. Отмечаются усиление гемокоагуляции и угнетение системы фибринолиза, повышение уровня (фибриногена, а при тяжелом течении - тромбопитопения (вследствие внутрисосудистой агрегацией тромбоцитов) и образование тромбоцитарных эмболий, приводящих к развитию локальных геморрагических некрозов легочной ткани.