Клиническая фармакология и фармакотерапия внутренних болезней (стр. 48 )

К группе муколитических и отхаркивающих средств также относятся стимуляторы мукоцилиарной функции (бста-2-агонисты, теофиллины): местные регидранты и секретолитнкн (натрия гидрокарбонат, аммония хлорид, натрия бензоат); стимуляторы бронхи­альных желез (йодид калия, йодид натрия); различные лекарствен­ные растения (листья эвкалипта, трава чабреца, медуницы, листья подорожника, черной смородины, алоэ), лекарственные отхарки­вающие сборы.

Ацетилцистеин (АЦЦ, флуимуцил)

Действует благодаря присутствию в структуре молекулы свобод­ной сульфгидрильной группы, которая расщепляет дисульфидные связи макромолекул гликопротеина слизи, в результате чего образу­ются соединения со значительно меньшим молекулярным весом и снижается вязкость мокроты. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1-3 ч. Путь элиминации препарата преиму­щественно печеночный, за счет эффекта "первого прохождения" био­доступность его снижается до 10%. Назначается взрослым по 200 мг 3 раза в сутки в течение 5-10 дней.

Бромгексин (бисольвон)

Оказывает муколитическое и отхаркивающее действие, что связанo с деполимеризацией и разрушением мукопротеинов и мукополисахаридов, входящих в состав мокроты, обладает незначительным противокашлевым действием. Путь элиминации метаболитов преимуще­ственно почечный. Применяется в табл. по 8-16 мг 2-3 раза в день, для в/в введения - но 16 мг (2 ампулы) 2-3 раза в сутки.

Амдроксол (лазольван)

Относится к активным метаболитам бромгексина, обладает секретолитическим свойством, стимулирует образование трахеобронхиального секрета пониженной вязкости, увеличивает мукоцилиарный клиренс, повышает содержание сурфактанта в легких. Макси­мальная концентрация в плазме - через 2 ч. Препарат быстро метаболизируется при "первом прохождении" через печень, 90% его в виде метаболитов выводятся с мочой. При совместном применении с ан­тибиотиками препарат увеличивает пенетрацпю в бронхиальный секрет амоксициллина, цефуроксима, эритромицина и доксициклина. Взрослым и детям старше 12 лег назначается по 30 мг 3 раза в день первые 3 дня, затем дважды в сутки.

Противовоспалительные средства

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).

§ Производные салициловой кислоты: Ацетилсалицилокая кислота и др.

§ Производные пиразолона: Анальгин, Амидопирин и др.

§ Производные карболовых кислот: Ибупрофен, Диклофенак-натpuй, Индометацин и др.

§ Производные оксикама: Пироксикам, Теноксикам u др.

§ Производные анилина: Фенацетин, Парацетамол и др.

§ Комбинированные препараты: Аскофен. Цитрамон. Седалгин. Реoпиpuн. Баралгин и др.

-  Глюкокортикоидные препараты (ГК).

§ Глюкокортиконды для перорального и парентерального применения:

- короткого действия (до 24-36 ч): Гидрокортизон. Преднизон.

Преднизолон;

- средней продолжительности действия (до 48 ч): Триамсинолон;

- длительного действия (свыше 48 ч): Дексаметазон.

§ Ингаляционные глюкокортикоиды: Беклометизона дипропионат, Флунисолид, Триамцинолона ацетонид, Будесонид, Флутиказона nponuoнаm.

НПВС способны подавлять симптомы и признаки воспаления. Часть этих лекарств обладает дополнительно жаропонижающим и анальгетическим свойствами, по именно противовоспалительный эффект делает их незаменимыми в терапии заболеваний инфекционно-воспалительной природы.

Основные механизмы действия являются общими для большинства НПВС. это уменьшение проницаемости капилляров, ста­билизация лизосом, торможение процессов образования макроэргов, синтеза и активации медиаторов воспаления, торможение пролиферативной фазы воспаления, антикомплементная актив­ность, ингибирование фосфодиэстеразы, торможение синтеза простагландинов, тромбоксана и ряда других эйкозаноидов посредством ингибирования циклооксигеназного пути окисления арахидоновой кислоты.

Анальгетический эффект НПВС обусловлен снижением болевой чувствительности окончаний афферентных нейронов к брадикинину и гистамину, повышением порога возбудимости в системе прове­дения и восприятия боли в ЦНС. Жаропонижающее свойство связа­но с их способностью усиливать отдачу тепла.

Выраженность противовоспалительного, жаропонижающего и анальгетического действия у разных препаратов неодинакова.

По противовоспалительному действию препараты составляют следующий ряд: индометацин > ортофен >пироксикам > кетопрофен > напроксен > бутадион > ибупрофен > анальгин > амидопирин >аспирин;

по аналгезирующему действию: ортофен > индометацин > аналь­гин > амидопирин > нироксикам > напроксен > ибупрофен > бутадион > аспирин > кетопрофен;

по жаропонижающему действию: индометацин > амидопирин > аспирин > бутадион.

НПВС не оказывают доказанного непосредственного влияния на иммунную систему, хотя в ряде случаев могут проявлять вторичиое иммуподепрессивиое действие из-за снижения капилляр­ной проницаемости.

НПВС хорошо всасываются в верхнем отделе топкой кишки, метаболизируются печенью, выводятся преимущественно почками.

При лечении пневмоний используются все эффекты действия НПВС. Жаропонижающее действие используется в борьбе с гипертермией, сильной лихорадкой у ослабленных больных. Для обезбо­ливания (сухой плеврит, миалгии, невралгии) их применяют либо и чистом виде. либо в комбинации с кодеином, фенацетином. В каче­стве противовоспалительного средства (при сопутствующем плеври­те, миозите) применяется, главным образом, ацетилсалициловая кис­лота. Индометацин, напроксен потенцируют действие ГК, что по­зволяет снизить дозу последних.

Побочное действие: гастралгии, тошнота, рвота, анорексия, реже - анемия, агранулоцитоз, тромбоцитопепия, “анальгетическая нефропатия”. Наибольшая вероятность язвообразования свойственна ацетилсалициловой кислоте и индометацинy. При необходимости применeния этиx препаратов у больных с заболеваниями верхнего отдела желудочно-кишечного тракта их лучше назначить в виде свечей или инъекций.

Ацетилсилициловая кислота (аспирин)

Применяется внутрь по 250-1000 мг 3-4 раза в день, не более 3-4 г/сут. иногда - в дозе 0,1 г/кг с переходом на поддерживающую дозу 0,05-0,075 г/кг. Принимают препарат только после еды, в растворённое или измельчённом виде, запивают водой (щелочи замедляют всасы­вание и ускоряют выведение).

Фенилбутазон (бутадион)

Один из наиболее активных препаратов, по с серьёзными побоч­ными эффектами. Суточная доза 300-600 мг, разделённая на 2-3 при­ёма, принимается после еды. При длительном приёме часто наблю­даются раздражение желудочно-кишечного тракта (в этом плане ус­тупает только салицилатам), лейкопении (вызывает чаще других препаратов), кожные реакции, нарушения водно-солевого обмена, миокардиодистрофия. Доказано мутагенное действие лекарства.

Анальгин (метамизол-нampuй)

Широко используется как анальгетическое и жаропонижаю­щее средство, хотя чаще других вызывает необратимую нефропатию, апластические анемии и агранулоцитоз. Применяется в дозе 1-3 г/сут на 3 приема.

Ибупрофен (бруфен, долгит)

Больше выражен анальгетический эффект, противовоспалитель­ное действие минимально, хорошо переносится, не обладает мутагенным действием, поэтому может применяться при беременности. Препарат хорошо всасывается, выводится с мочой и калом. Суточ­ная доза 1200-1600 мг делится на 4-5 приёмов.

Диклофенак-нampuй (ортофен, вольтарен, реводин)

Одни из наиболее хорошо переносимых и активных НПВС, вы­деляется с мочой и калом. Действующая доза - около 150 мг/сут де­лится на 3 приёма (ретард-формы применяются 1 раз вдень).

Индометацин (метиндол, индоцид)

Один из наиболее сильных ингибиторов синтеза простагландинов, более токсичен, однако более эффективен, чем аспирин и другие НПВС. Хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, метаболизируется в печени, выделяется с калом и мочой. Действующая доза обычно около 200 мг/сут, разделённая на 3-4 приёма. Терапев­тическая концентрация в крови сохраняется 4-5 ч, при применении свечей несколько дольше. Побочные эффекты (общие для НПВС) встречаются у 20% больных.

Сулиндак (клинорил)

Сходен с индометацниом, но имеет большую длительность дей­ствия и у него меньше побочных эффектов. Пища незначительно сни­жает всасывание препарата. Является пролекарством. метаболизируется в печени, выделяется с мочой и калом. Назначается в суточ­ной дозе 400 мг в 2 приёма. Из побочных эффектов чаще других встре­чаются запоры, боли в животе, тошнота.

ГК обладают выраженными противовоспалительными и иммунодепрессивными свойствами. Механизм их противовоспалительно­го эффекта связан со стабилизацией мембран, в том числе лизосомальных, уменьшением проницаемости сосудов, угнетением проли­ферации фибробластов, синтеза коллагена. Они ингибируют фосфолипазу А2 - фермент, отвечающий за высвобождение арахидоновой кислоты из мембранных липидов, подавляют экспрессию циклооксигеназы (COXII), блокируй синтез простагландинов, тромбоксанов и ряда других энкозаноидов. ГК используются в лечении пневмонии только при их тяжелом или крайне тяжелом течении, наличии бронхоспастического синдрома или осложнении в виде ипфекционно-токсического шока, коллапса, миокардита, перикардита. При пневмо­ниях использование ГК короткими курсами помогает избежать ха­рактерных для них осложнений. Ингаляционный метод введения ГК, если он эффективен, предпочтителен в сравнении с системным.

Преднизолон

Является стандартным КГ, на него ориентированы схемы лечения. При тяжелой пневмонии начальная доза составляет 15-25 мг/сут на 1-2 приема (утром). Возможно его болюсное введение из расчета 30-60 мг/сут. Если в течение 2-3 суток состояние больного не улуч­шается, дозу препарата увеличивают на 25-30%. При наличии бронхоспастического синдрома ГК используются по нисходящей схеме под прикрытием антибактериальной терапии. Первое уменьшение дозы проводится после достижения клинического улучшения. В даль­нейшем суточные дозы снижают в рамках схемы лимитированной терапии. При инфекционно-токсическом шоке более оправдана пульс-терапия (короткий курс высоких доз) до 1000 мг 3 дня с после­дующей полной отменой (или с переходом на приём умеренных доз при присоединении миокардита, перикардита).