Клиническая фармакология и фармакотерапия внутренних болезней (стр. 1 )

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

, ,

, ,

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ И ФАРМАКОТЕРАПИЯ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Под редакцией профессора

Санкт-Петербург

2000

УД К 615: 615.7(075.8)

, , Фи­липпин А. Е., Клиническая фармакология и фармакотерания внутренних болезней / Под ред. - СПб., 2000.- 368 с.

Настоящее издание предназначено для широкого круга практи­кующих врачей и содержит сведения о целях, принципах и тактике медикаментозной терапии основных заболеваний сердечно-сосудис­той, дыхательной и пищеварительной систем.

Изложенные в нем сведения основаны на отечественном и зарубеж­ном опыте клинической фармакотерапии, описывают новейшие под­ходы к лечению болезней внутренних органов, нацеливают врачей на изучение современного арсенала лекарственных средств, способствуют индивидуализации терапии. По форме изложения вопросов фармакодинамики, фармакокинетики и основных характеристик препаратов книга соответствует структуре справочного пособия.

Книга написана на основе многолетнего опыта преподавания кли­нической фармакологии в Военно-медицинской академии и будет полезна как дипломированным специалистам, так и студентам ме­дицинских ВУЗов, слушателям факультетов подготовки врачей, ин­тернам и клиническим ординаторам.

Рецензенты:

профессор

профессор

Издается согласно редакционно-издательскому плану академии

© ВМедА, 2000

СОДЕРЖАНИЕ

Глава 1 Основы общей и клинической фармакологии	5
Глава 2 Лекарственная терапия ишемической болезни сердца	44
Глава 3 Лекарственная терапия артериальной гипертонии	105
Глава 4 Лекарственная терапия нарушений сердечного ритма и проводимости	148
Глава 5 Лекарственная терапия сердечной недостаточности	184
Глава 6 Лекарственная терапия пневмоний	218
Глава 7 Лекарственная терапия бронхиальной астмы	261
Глава 8 Лекарственная терапия язвенной болезни	290
Глава 9 Лекарственная противовоспалительная терапия	328
Указатель лекарственных препаратов	354

Посвящается 200-летию Военно-медицинской академии и кафедры

патологии и терапии

ПРЕДИСЛОВИЕ

Настоящее издание посвящено вопросам основных патологических состояний, встречающихся у больных в деятельности врача общей практики и терапевта - ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии, нарушений сердечного ритма, сердечной недостаточности, пнев­монии, бронхиальной астмы, язвенной болезни желудка и двенадцати­перстной кишки, воспалительных заболеваний.

Пособие содержит основные сведения по вопросам общей и кли­нической фармакологии, необходимые для более глубокого пони­мания освещаемых проблем медикаментозного лечения заболеваний внутренних органов. В главах, посвященных лекарственной терапии при вышеназванных заболеваниях, содержатся материалы, отража­ющие представления об их этиологии, патогенезе, целях и принци­пах лечения. Даются клинико-фармакологические характеристики используемых лекарственных средств с описанием групп препара­тов и отдельных их представителей. Изложены современные взгля­ды на дифференцированный и индивидуальный подходы к назначению фармакологических средств, критерии эффективности их применения, соответствующие материалы консенсусов и стандартов диагностики и лечения. Приведены необходимые для использования в этом процессе классификации заболеваний.

В приложении для облегчения выписки рецептов в алфавитном порядке перечислены описанные в пособии препараты, даны их латинские названия и формы выпуска.

Глава I

ОСНОВЫ ОБЩЕЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ

Прежде чем обсуждать частные вопросы применения лекарств при различной патологии, целесообразно вспомнить основные положения общей и клинической фармакологии, составляющие фундаменталь­ную основу, на которой базируется подход к лекарственной терапии в целом. Эти знания ее дают врачу необходимую уверенность и гибкость в различных, часто весьма нестандартных клинических ситуациях, ког­да имеющиеся жесткие схемы лечения оказываются бесполезными.

Клиническая фармакология - наука, изучающая взаимодействие ле­карственных средств (лекарственных препаратов) с организмом че­ловека. Наряду с экспериментальной фармакологией, она является частью медицинской фармакологии науки о веществах, используе­мых для предупреждения, диагностики и лечения заболеваний.

Клиническая фармакология изучает фармакодинамику -действие ле­карств на организм, и (фармакокинетику - действие организма на введен­ное лекарство, его всасывание, распределение, метаболизм и выведение.

Важной областью клинической фармакологии является терапевтическая оценкa лекарственных средств в ходе клинических испыта­ний, наблюдений и многоцентровых контролируемых исследований, которые позволяют установить эффективность и переносимость кон­кретных лекарств, степень их влияния на качество жизни и прогноз при различных заболеваниях, чем во многом определяется клини­ческая ценность препарата.

Лекарственное средство - химическое вещество или продукт, пред­назначаемый для изменения или исследования физиологических и па­тологических процессов в организме на благо реципиента.

Лeкарственный препарат - это лекарственное средство в определен­ной лекарственной форме, которая должна обеспечивать эффективное действие при данном пути введения. Одно и то же лекарственное сред­ство может быть представлено в различных препаратах.

Помимо патентованного (коммерческого) названия, каждый лекарственный препарат имеет международное, принятое в фармакопеях различных стран и используемое при построении классификации лекарственных средств. Понятно, что коммерческих наименований препаратов намного больше числа самих лекарственных средств, поэтому на упаковке лекарства, как правило, указываются оба названия, а в инструкциях к применению препа­рата - и его полное химическое название. В коммерческое назва­ние, помимо атрибутов фирмы, нередко вводятся указания на длительность действия (“ретард”, “лонг”, “ленте”, “SR”,”XR”,”XL”) или дозировку (“сустак-форте”, “сустак-мите”, “изоптин-120”, “бисептол-480”).

ФАРМАКОДИНАМИКА

Действие лекарства на организм определяется его свойства­ми и в первую очередь - механизмом, через который реализуется лечебный эффект.

Типовые механизмы действия лекарств

Подавляющее большинство лекарственных средств действуют, связываясь с разнообразными рецепторами, и лишь некоторые лекарства имеют нерецепторный механизм действия.

I. Рецепторные взаимодействия

Воздействие на активный центр рецептора с имитацией или бло­кированием действия естественного агониста (средства, воздействующие на вегетативную нервную систему, на потенциалзависимые и лигандзависимые каналы).

Конформационные сдвиги регуляторных участков рецептора, из­меняющие его чувствительность к естественным лигандам - аллостерическое взаимодействие с рецептором (бензодиазепины, сер­дечные гликозиды).

Подавление или активация внеклеточных или внутриклеточных ферментов (антихолинэстеразные средства, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и моноаминооксидазы).

Взаимодействие с геномом (стероидные гормоны и их аналоги, ви­тамины А и D).

II. Нерецепторные взаимодействия

Нарушение структуры макромолекул (противоопухолевые средства, иммунодепрессанты, антибиотики, антисептики).

Конкурентная блокада образования эндогенных соединений (антиметаболиты).

Субстратное усиление (леводопа).

Прямое взаимодействие с эндогенными и экзогенными соединени­ями (антациды, хелатообразующие соединения, некоторые антидоты).

Рецепторные взаимодействия

Рецепторы - это белковые молекулы сложной конфигурации, рас­положенные на мембранах клеток, внутри - или внеклеточно. При об­ратимом связывании рецепторов с эндогенными лигандами (специ­фичными для них веществами-регуляторами) в клетках, органах и тканях организма возникают определенные функционально-метабо­лические сдвиги.

Мембранные рецепторы состоят из 2 частей, доменов - лигандсвязывающего и эффекторного (исполнительного). Последний домен мо­жет непосредственно взаимодействовать с эффекторными структура­ми, однако чаще это происходит через посредников-трансдукторов, которые обеспечивают дальнейшую передачу сигнала к первичным или вторичным эффекторам. осуществляющим функционально-мета­болические реакции. Наиболее типичным примером такой сложной рецепторной системы является цепочка: рецептор —> G-белок (трансдуктор) —> аденилатциклаза (первичный эффектор) —> цАМФ (вторич­ный мессенджер) —> протеинкиназа А (вторичный эффектор).

Рецепторы способны связываться и с веществами экзогенного происхождения (лекарствами), если их структура напоминает строение эндогенного лиганда. Результаты такого связывания могут быть различными.

По своему влиянию на рецепторы лекарства разделяются на 3 типа:

агонисты при связывании с рецептором активируют его и вызывают эффекты, присущие естественным лигандам (стимулирующие влияния);

антагонисты, связываясь с рецептором не активируют его, но пре­пятствуют действию естественных лигандов (блокирующие или ингибирующие влияния);

агонисты-антагонисты обладают слабым стимулирующим влиянием на рецепторы, но при этом блокируют действие эндогенных активаторов.

Очень часто, но не всегда точно, используют различные синонимы этих понятий, например агонисты называются стимуляторами (бета-адреностимуляторы) или миметиками (холиномиметики), а антагонисты обозначаются, как блокаторы (бета-адреноблокаторы), литики (холинолитики) или ингибиторы (ингибиторы протонной помпы).