Клиническая фармакология и фармакотерапия внутренних болезней (стр. 3 )

Патогенетическая терапия воздействует на ключевые механиз­мы развития и прогрессирования болезни (использование гиполипидемических препаратов для профилактики и лечения ишемической болезни сердца, аналогов естественных гормонов для коррек­ции их дефицита, другие виды “заместительной” терапии).

Этиотропная терапия в идеале - воздействие на причину болез­ни. Примером этиотропного лечения может служить устранение при­чинного инфекционного агента (вирусы, микробы, паразиты). К сожалению, для большинства хронических заболеваний этиотропных средств не разработано и главенствующую роль играет патогенети­ческая терапия.

Некоторые количественные аспекты фармакодинамики

В количественном отношении фармакодинамика изучает зависи­мость “концентрация лекарства - эффект”. Все фармакологические от­ветные реакции имеют некий предел, отражающий максимальную эф­фективность данного препарата. Если при увеличении концентрации (дозы) лекарства не отмечается прироста реакции, велика вероятность того, что максимум действия уже достигнут. В этом случае дальнейшее увеличение концентрации (дозы) не только бесполезно, но и опасно.

Для каждого лекарства существует своя кривая “доза-эффект”, по которой можно оценить его активность и эффективность. Следует за­метить, что эта зависимость нелинейная, поэтому наиболее пропор­циональные соотношения между концентрацией и эффектом будут от­мечаться только в средней части кривой, в области близкой к ЕС50.

В ряде ситуаций изменения интенсивности действия препарата за­паздывают по отношению к изменениям его концентрации в плазме. “Задержка” эффекта составляет от минут до нескольких дней (непря­мые антикоагулянты). Причиной служит медленное проникновение препарата из плазмы к месту действия в ткань (задержка распределе­ния) или медленный оборот биологических субстанций, участвую­щих в реализации эффекта.

Чувствительность органа-мишени к лекарству также можно оце­пить количественно по концентрации, вызывающей эффект, равный половине максимального (ЕС50). Если наблюдается недостаточное действие при адекватной дозировке отмечают снижение чувстви­тельности, при преувеличенной ответной реакции на малые или сред­ине дозы - диагностируют гиперчувствительность. В основе измене­ний чувствительности лежат как врожденные особенности организ­ма, так и приобретенные состояния (сенситизация и десенситизиция рецепторов, нарушения электролитного баланса, фармакологичес­кий антагонизм или синергизм с другими препаратами и др.). Не сле­дует путать изменения чувствительности с ответными реакциями в результате неадекватной дозировки.

ФАРМАКОКИНЕТИКА

Фармакокинетика описывает процесс проникновения молекул ле­карственных веществ через клеточные оболочки организма (абсорбция), их распределения в тканях и средах, метаболических превращений и уда­ления из организма (элиминации). В количественном аспекте исследу­ется зависимость “доза - концентрация”.

Абсорбция препаратов

Эффективность лекарства во многом определяется путем его введения.

Энтеральный путь введения

Слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта барьер, существенно ограничивающий поступление лекарств. Через эпителий не проходят заряженные нелипофильные препараты (миорелаксанты, отдельные антибиотики, гепарин и др.), многие вещества всасы­ваются не полностью. После всасывания многие из них могут под­вергаться метаболизму и частично инактивироваться в печени (эф­фект “первого прохождения”). Лекарственные вещества с высокополярными молекулами могут секретироваться гепатоцитами, с желчью вновь возвращаться в кишечник, а затем вновь всасываться и т. д. (“кишечно-печеночный кругооборот лекарств” или “гепато-энтеральная циркуляция”).

Таким образом, всасываемость лекарств зависит от их свойств, состояния слизистой оболочки, двигательной активности желудка и кишечника, особенностей приема и характера пищи. На общую биодоступность препарата влияет характер первичного метаболизма при поступлении в печень.

Пероральный путь

Прием лекарств через рот (внутрь) называется пероральным пу­тем введения. К преимуществам его относятся: простота использования, наличие естественных барьеров, делающих введение ле­карств более безопасным, а также удобство для местного использования невсасывающихся лекарств (пассаж вместе с пищей).

Недостатками перорального пути являются: неприменимость в ряде ситуаций (нарушение глотания, упорная рвота, бессознатель­ное состояние, невсасывающиеся или разрушающиеся в ЖКТ лекарства): значительная вариабельность всасывания и биодоступности лекарств, медленное начало (через 15-40 мни после приема) и мень­шая сила действия вводимых лекарств, что ограничивает использо­вание этого пути в неотложной помощи.

Особенности перорального использования лекарств:

·  простые лекаре таенные формы (растворы, суспензии, эмуль­сии. порошки) всасываются лучше, чем готовые (таблетки, капсулы, драже), но менее удобны в использовании;

·  слабо щелочные препараты быстрее всасываются при снижен­ной кислотности желудочного сока (ахилия, прием нейтрализующих средств соды, молока), слабокислые препараты наоборот (из-за увеличения степени ионизации);

·  прием пищи замедляет всасывание большинства лекарств (задержка опорожнения желудка), но увеличивает всасываемость жирораство­римых препаратов (жирорастворимые витамины, антикоагулянты) и биодоступность ряда лекарств за счет конкурентного ослабления их метабо­лизма в печени при “первом прохождении” (анаприлин, апрессин, верапамил, морфин, нитраты и пр).), их лучше принимать сразу после еды;

·  лекарства с раздражающим действием на слизистую оболочку желудка (нестероидные противовоспалительные средства, кортико-стероиды, резерпин, доксициклин, калий и др.) рекомендуется при­нимать после еды;

·  сахаропонижающне пероральные средства принимают непосредственно перед едой или во время еды;

·  твердые лекарства (таблетки, капсулы) для профилактики изъязвлений пищевода запивают 150 мл воды (3-4 больших глотка) в положении стоя, менее желательно - сидя.

Сублингвальный (подъязычный) путь

Преимущества сублингвального пути следующие: пригодность благодаря быстроте всасывания для неотложной помощи (нитроглицерин: нифедипин, пропраполол), отсутствие эффекта “первого про­хождения” (лекарства при всасывании минуют печень). Для плано­вой терапии он используется при введении стероидных гормонов и их производных, значительно разрушающихся в печени.

Недостатками сублингвального приема препаратов являются не­применимость для средств с раздражающим действием или неприят­ным вкусом и плохая всасываемость многих лекарств.

Ректальный путь

Преимущества: возможность использования при недоступности перорального пути (рвота, нарушение глотания), быстрое всасывание при минимальном разрушении пищеварительными соками и пе­ченью (всасывание и обход печени обусловливает силу действия при­мерно на треть выше, чем пpи пероральном приеме).

Недостатки: неудобство применения, попадание части лекарства в портальный кровоток (при смещении свечи вверх), ограничение объема лечебной клизмы до 50-100 мл.

Парентеральные пути введения лекарств

Инъекционные пути

Преимущества: наиболее сильный и быстрый эффект (незаменим в неотложной помощи), высокая биодоступность, хороший контроль вводимой дозы, позволяет вводить невсасывающиеся лекарства.

Недостатки: болезненность при введении, травматичность, риск интоксикации и тяжелых системных реакций, риск инфицирования, необходимость специальной подготовки растворов и их высокая сто­имость, трудности длительною лечения.

Внутривенный путь (особенности использования):

·  должен осуществляться под наблюдением врача;

·  скорость наступления эффекта максимальна (иногда “на кон­чике иглы”);

·  сила действия в 5-10 раз больше, чем при пероральном приеме той же дозы;

·  длительность действия меньшая, чем при других путях введения;

·  при введении раздражающих средств желательно “промыва­ние” вены теплым физиологическим раствором;

·  существуют струйный и более медленный капельный путь введения, струйное введение с максимальной скоростью называют болюсом.

Внутримышечный путь (особенности использования):

·  скорость наступления эффекта 10-15 мин (водные растворы);

·  сила действия в 2-3 раза больше, чем при пероральном приеме;

·  длительность действия меньше, чем при пероральном приеме;

·  при введении нерастворимых веществ (масляные растворы, взвеси) необходимо убедиться, что игла не попала в сосуд;

·  удобен для введения депо-препаратов, обеспечивающих стабильную концентрацию лекарства в течение многих дней;

·  лучшие места для инъекций ягодичная и дельтовидная мышцы;

·  всасывание можно ускорить с помощью грелки или замедлить наложением пузыря со льдом.

Подкожный путь (особенности использования):

·  скорость, сила и длительность эффекта близки к внутримышечному пути;

·  значительная болезненность при введении;

·  нельзя вводить раздражающие, гипо- и гиперосмолярные растворы;

·  используется для введения пролонгированных форм лекарств:

·  места для инъекции (конечности и живот) наиболее доступны, что удобно для само - и взаимопомощи (шприц-тюбики).

Неинъекциотпле пути (без нарушения покровов тела)

Ингаляционный путь (особенности использования):

·  глубина проникновения лекарств в воздухопроводящие пути зависит от размера частиц аэрозоля или мелкодисперсного порош­ка, наилучшим проникновением обладают газы, которые через альвеоло-капиллярный барьер очень быстро попадают в систем­ный кровоток;

·  используется для местного воздействия на слизистые оболочки дыхательных путей (бронхолитики, кортикостероиды) и в расчете на си­стемный эффект при всасывании (газы - кислород, общие анестетики);

·  для введения препаратов используются специальные устрой­ства - ингаляторы, стационарные и портативные;

·  даже при методически правильной ингаляции аэрозоля значительная его часть (до 90%) остается в полости рта и носоглотки, что может привести к нежелательным местным эффектам (после ин­галяции, например, кортикостероидов, следует прополаскивать рот щелочными растворами);