Клиническая фармакология и фармакотерапия внутренних болезней (стр. 27 )

3. Увеличение аэробной физической активности (от 30 до 45 мин быстрой ходьбы ежедневно или 3-5 дней в неделю).

4. Уменьшение употребления соли до 100 ммоль (= 6 гр. NaCl) в день (среднее употребление соли в США - около 150 ммоль в день, 75% потребляемого натрия - из приготовленной пищи).

5. Поддержание адекватного употребления с нищей калия, маг­ния, кальция (свежие фрукты и овощи).

6. Прекращение курения, уменьшение употребления в пищу живот­ных жиров и холестерина (снижение общего кардиоваскулярного риска).

В зависимости от выраженности артериальной гипертонии, наличия факторов риска и поражения органов-мишеней врач либо сразу прибега­ет к медикаментозной терапии, либо проводит дальнейшее наблюдение за больным на фоне мероприятий по изменению образа жизни.

Группы риска и подходы к лечению АГ

Объединенный Национальный Комитет США

(Шестой доклад, 1997)

Стадии АГ (мм рт. ст.)	Группа риска “А” (нет факторов риска, сопутствующих CCЗ, ПОМ)	Группа риска “В” (как минимум 1 фактор риска, за исключением СД, нет ССЗ, ПОМ)	Группа риска “С” (есть ССЗ, ПОМ и / или СД)
Высокое нор­мальное (130-139/85-89)	изменения обра­за жизни	изменения обра­за жизни	Лекарственная терапия
Стадия I (140-159/90-99)	изменения обра­за жизни (до 12 месяцев)	изменения обра­за жизни (до 6 месяцев)	Лекарственная терапия
Стадия II-III (>160/>100)	Лекарственная терапия	Лекарственная терапия	Лекарственная терапия

Примечания:

·  факторы риска - курение, дислипидемия, возраст > 60 лет, пол (мужчины и женщины в постменопаузе), семейный анамнез по кардиоваскулярным заболеваниям (для женщин < 65 лет и мужчин < 55 лет), сахарный диабет (СД),

·  сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) и поражения органов мишеней (ПОМ): гипертрофия ЛЖ, стенокардия или инфаркт мио­карда в анамнезе, операция на коронарных сосудах в анамнезе, сер­дечная недостаточность, инсульт или преходящее нарушение мозго­вого кровообращения, нефропатия, болезни периферических арте­рий, ретинопатия.

ДИЕТОТЕРАПИЯ ГБ

Лечебное питание при ГБ строится в соответствии с патогенети­ческими механизмами развития болезни, ее тяжестью, наличием ос­ложнений и с учетом ряда принципов.

Строгое соответствие калорийности рациона энергетическим затратам организма, при ожирении уменьшение калорийности нищи, принимаемой не менее 5-6 раз в день.

Противоатеросклеротическая направленность питания, ограничение солей натрия, обогащение рациона калием, магнием, вита­минами С, Р и группы В. Уменьшение приема свободной жидкости до 1-1,5 л/сут.

Исключение продуктов, возбуждающих центральную нервную систему, сердечно-сосудистую систему (крепкие мясные и рыбные бу­льоны, крепкий чай, кофе), усиливающих газообразование и вздутие кишечника (бобовые, газированные напитки).

Этим требованиям cooтветствует диета N 10, содержащая 90 г бел­ков, 70 г жиров и 350-400 г углеводов при общей калорийности 2300-2500 ккал. Количество свободной жидкости составляет 1,2 л/сут. Пре­дусматривается повышенное содержание витаминов С, Р, группы В, уменьшенное -- витаминов Д и К, ограничение поваренной соли.

Бессолевая диета является важнейшим фактором, позволяющим со­хранить или даже усилить эффективность многих гипотензивных препа­ратов, так как большинство из них (кроме БАБ) способствуют задержке натрия в opганизме, что снижает aнтигипертензивное действие лекарств.

Следует рекомендовать больным ГБ уменьшить потребление соли до 6-10 г/сут. Это означает отказ от подсаливания пищи и значитель­ное уменьшение потребления продуктов, содержащих большое ко­личество натрия. К ним относятся колбасы, сыры (более 800 мг на­трия в 100). а также хлеб, рыбные консервы (более 500 мг натрия в 100 г). Полезно включение в пищевой рацион овощей, богатых ка­лием (картофель, свекла, редис, лук), и сушеных фруктов (чернослив и изюм, содержащие более 400 мг калия в 100 г продукта).

Для исправления вкусовых характеристик пищи используют раз­личные приправы и солезаменители, например санасол (1,5-2.5 г/cyт), в 100 г которого содержится 60 г хлорида калия, 10 г хлорида аммо­ния, 10 глюконата кальция, 5 г глютаминовой кислоты. Неплохой эффект можно получить при назначении хлорида калия до 3-5 г/сут.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ГБ

Некоторые вопросы оптимизации медикаментозной терапии

Лечение больных ГБ - длительный, продолжающийся многие ме­сяцы, а иногда и годы, процесс. Это требует разработки рациональ­ных подходов к назначению медикаментозной терапии.

Строго индивидуальная терапия с учетом ведущего патогенети­ческого звена, поддерживающего АГ, возраста, пола и физиологи­ческого состояния (климакс и др.) организма, нервно-психического статуса больных, сопутствующих заболеваний позволяет достаточ­но эффективно с применением небольших доз лекарственных препа­ратов контролировать АД на необходимом уровне. Проведение спе­циальных проб с гипотензивными средствами позволяет выявить наиболее важные патогенетические механизмы поддерживания, высокого уровня АД.

Использование комбинированных гипотензивных препаратов -важный путь оптимизации терапии, так как одной из наиболее частых причин отказа пациентов от длительного лечения является не­обходимость применения большого количества медикаментов. Наи­большее распространение в поликлинике нашли патентованные ле­карственные смеси - адельфан, трирезид и др.

Применение лекарственных средств пролонгированного действия, принимаемых обычно 1-2 раза в день, значительно уменьшает неудоб­ства, связанные с необходимостью частого употребления (3-4 раза в день) медикаментов, улучшает качество жизни больных и благоприятно вли­яет на их психологический статус.

Очень важен учет гипотензивной активности лекарственного средства во время выполнения конкретных видов нагрузок (физических, психо­эмоциональных), связанных с разнообразными видами деятельности.

Клинико-патогепетические аспекты лечения больных ГБ

Наличие широкого арсенала гипотензивных препаратов позволяет врачу эффективно воздействовать на различные механизмы ре­гуляции АД. Это способствует осуществлению принципа индивиду­альной патогенетической терапии. Поскольку повышение АД может быть связано как с увеличением периферического сопротивления кровотоку, так и минутного объема кровообращения, возможны различные подходы к лечению.

В зависимости от величины сердечного выброса выделяют гипер-, эу - и гипокинетический варианты гемодинамики. Для гиперкинетического типа циркуляции характерен повышенный минут­ный объем, для эукинетического - нормальный, для гипокинетического - пониженный.

Гиперкинетический тип циркуляции чаще встречается улиц мо­лодого возраста (до 30 лет) с пограничной гипертензией и ГБ I ста­дии. У них нередко отмечается тахикардия свыше 80 уд/мин, лабиль­ное АД с преимущественным повышением систолического, выявля­ются разнообразные невротические жалобы (кардиалгия, сердцеби­ение и др.). Наиболее эффективны в этой ситуации гииотензивные препараты, уменьшающие ЧСС и минутный объем (БАБ, постганглионарные адреноблокаторы), применение же диуретиков нецелесо­образно, так как они повышают активность ренина плазмы крови.

У больных ГБ с эукинетическим и особенно гипокинетическим типами кровообращения существенно повышается периферическое сопротивление кровотоку. Чаще эта форма ГБ встречается у жен­щин после 40 лет. В клинической картине доминируют жалобы, обусловленные задержкой жидкости (отечность век, одутловатость лица, отеки конечностей, олигурия), нередко наблюдается сравнительно быстрая стабилизация АД на высоком уровне. Выраженный лечеб­ный эффект здесь дают диуретики и препараты, уменьшающие то­нус артериол и объем циркулирующей крови, применение же средств, снижающих минутый объем кровообращения, нецелесообразно.

В зависимости от активности ренина в плазме крови различают гинер-, нормо - и гипорениновую форму ГБ. Известно, что наиболее высокие показатели ренина в крови встречаются у лиц с лабильной АГ в сочетании с гиперкинетическим типом кровообращения. С воз­растом активность ренина снижается и после 50 лет чаще диагности­руются нормальные или пониженные его показатели.

При гиперрениновой форме болезни препаратами выбора служат БЛБ. Гели одновременно наблюдается высокое содержание ангиотензина II, то наилучший результат можно получить, применяя НАПФ. Для низкорениновой формы ГБ характерна задержка натрия в организме с депонированием его во внутренних органах и увеличение объема циркулирующей крови. Предполагают, что низкая ак­тивность ренина в плазме крови свидетельствует о снижении функ­циональной способности системы ренин-ангиотензин-альдостерон. У больных при этом отчетливо уменьшается активность почечного калликреина, являющеюся эндогенным стимулятором ренина. В этой ситуации наиболее показаны диуретики и препараты, действующие на тонус периферических микрососудов.

Неотложная гипотензивная терапия

Осуществляется для срочного снижения АД до нормального уров­ня с целью предотвращения или ограничения поражения органов-мишеней, чреватого опасными осложнениями (инсультом, инфарк­том миокарда).

Для экстренной антигипертензивной терапии наиболее часто ре­комендуются: нифедипин сублингвально; клонидин - внутрь; нитропруссид натрия, лабеталол и нитроглицерин - внутривенно. В ка­честве дополнительных средств широко применяют фуросемид и пропранолол.

При кризе с высоким АД препараты обычно назначают внутри­венно, однако в последнее время стандартным подходом стал сублингвальный прием 10 мг нифедипина. Он позволяет в течение 20-30 мин снизить систолическое и диастолическое АД почти на 20%. Очень быстрое и значительное снижение АД у больных с церебральной сим­птоматикой или острым инфарктом миокарда чревато ухудшением их течения. По этой причине пожилым лицам при гипертонических кризах может быть достаточно приема 5 мг нифедипина.

Введение нитропруссида натрия безопасно только при использо­вании специальных систем-дозаторов в условиях мониторирования АД. Лабеталол не вызывает тахикардии и способствует плавному дозозависимому снижению АД, не вызывает и таких свойственных БАБ побочных эффектов, как развитие сердечной недостаточности и бронхоспазма, из-за характерного для него дополнительного аль­фа-блокирующего действия.