Клиническая фармакология и фармакотерапия внутренних болезней (стр. 2 )

Лекарства-антагонисты разделяются на обратимые (конкурентные) и необратимые (неконкурентные). Последние, прочно связываясь рецеп­торами, исключают конкуренцию естественного лиганда за рецептор, что способствует большей длительности действия, так как для восста­новления функции требуется время на синтез новых рецепторов.

Особенности рецепторного взaимодействия

Рецепторное взаимодействие несет в себе ряд характеристик и осо­бенностей, о которых следует помнить.

Аффинитет способность лиганда к связыванию с рецептором (степень сродства с ним). Чем выше аффинитет, тем выше связывание с рецептором при тех же копнет рациях лекарства. Это свойство играет важную роль при конкуренции лекарств за общий рецептор.

Активность - оценивается по концентрации (БС50) или дозе (HD50) лекарства, требуемой для получения эффекта, равного половине (50%) максимального. Активность зависит от аффинитета ле­карства и ответной реакции рецепторов.

Эффективность (максимальная эффективность) - сила фармако­логического действия, зависящая не от активности, а от особенностей взаимодействия с рецепторами и работы пострецепторных механиз­мов (вторичных посредников, регуляторов и т. д.). Высокая активность не означает достаточной эффективности (т. е. максимальной силы дей­ствия). Максимальная эффективность обозначает предел, за которым дельнейшее увеличение дозы не вызовет прироста ответной реакции.

Селективность - избирательность действия лекарства. Нередко она обусловлена преимущественным связыванием только с опреде­ленным типом (подтипом) рецепторов. Чем выше селективность пре­парата, тем меньше следует ожидать побочных эффектов в ходе его приема. Например: селективные бета-2-адреномиметики вызывают бронходилатацию, не оказывая при этом стимулирующего влияния на бета-1-рецепторы сердца, а кардиоселективные (бета-1-селектив­ные) адреноблокаторы при выраженном воздействии на миокард обладают минимальным угнетающим влиянием на бета-2-рецепторы бронхов и сосудов. Следует, однако, заметить, что избиратель­ность многих лекарств относительна и уменьшается при существен­ном увеличении дозы или при кумуляции в ходе длительного приема.

Регуляция деятельности рецепторов

Десенситизация - механизм ауторегуляции, заключающийся в ос­лаблении действия лекарства при повторном приеме. Она может раз­виваться в различные сроки от начала приема лекарств (от несколь­ких минут до нескольких дней) и опосредоваться различными меха­низмами. Эти механизмы включают: обратимое погружение комп­лекса лиганд-рецептор в цитоплазму, уменьшение количества рецеп­торов в клетке, наконец, пострецепторные изменения активности вторичных посредников и эффекторов.

Сенситизация - усиление действия агонистов соответствующих ре­цепторов. Наблюдается после продолжительного использования ан­тагонистов, физической или фармакологической денервации органа.

Феномены сенситизации и десенситизации лежат в основе ряда клинических феноменов, затрудняющих фармакологическое лечение, и вызывающих связанные с ним осложнения.

Виды действия лекарств на организм

Для понимания влияния лекарства на целостный организм недо­статочно представления о механизме его действия, т. к. произведен­ные им в отдельных клетках или тканях биохимические сдвиги вы­зывают разнообразные изменения на органном и системном уров­нях, многие из которых носят вторичный (опосредованный) или реактивный характер.

В общем случае различают следующие виды действия лекарств: мест­ное и системное, центральное и периферическое, прямое (первичное) и опосредованное (вторичное), главное (основное), conymcmвующее, побочное.

Местное действие лекарства означает эффект, развивающийся в месте введения или всасывания. После всасывания в кровь препарат уже оказывает системное или реферативное действие. Для некото­рых лекарств местное действие является основным (антациды, сукральфат, натрия кромогликат) или наиболее желательным, т. к. по­зволяет избежать ряда системных побочных эффектов (ингаляцион­ные кортикостероиды и бронхолитики, местные анестетики). Мно­гие средства могут действовать как в месте введения, так и при вса­сывании в кровь (антибиотики, нестероидные противовоспалитель­ные средства, гепарин), причем в ряде ситуаций именно местное действие оказывается нежелательным (язвообразование при приеме ас­пирина и других противовоспалительных средств, гематомы при подкожном введении генарина, некрозы при подкожном введении хлористого кальция, флебиты и т. д.). Следует помнить, что местное действие - это относительное понятие, т. к. некоторое количество лекарства всегда всасывается в кровь, поэтому при неконтролируе­мом местном использовании лекарств возможны токсические явле­ния резорбтивной природы.

Рефлекторное действие означает, что лечебный эффект препара­та опосредуется физиологическими реакциями нервной системы, свя­занными, например, с раздражением чувствительных окончаний в коже, слизистых оболочках или стенках сосудов (раздражающие средства, некоторые отхаркивающие и слабительные средства).

По отношению к самой нервной системе выделяют центральное (на центральную нервную систему) и периферическое (на другие звенья системы) действие лекарств.

Весьма часто используются термины прямое (или первичное) и опосредованное (вторичное действие). Очевидно, что под вторичным действием подразумевается косвенное влияние лекарства на данный орган или систему через другие системы, с которыми оно взаимодей­ствует непосредственно.

Лекарство способно вызывать в организме разнообразные изменения, однако не все из них являются полезными. На основе полезного действия формируются показания к назначению препарата. Нежелательные влияния называют побочными эффектами. Заболевания и состояния, при которых лекарство может вы­зывать опасные эффекты, являются противопоказаниями. Опасные реакции могут быть прямым продолжением основного фармакологического действия или обусловливаться побочными эффектаmиi лекарства.

Существуют абсолютные и относительные противопоказания. Абсолютные противопоказания - состояния, при которых использование лекарства запрещено. Среди их числа - указание на непе­реносимость препарата в прошлом. Относительные противопоказания - заболевания и состояния, при которых лекарство может быть использовано только в случае крайней необходимости и под тща­тельным наблюдением.

Побочное действие лекарств

Побочные эффекты лекарств могут варьировать от самых безобидных, не требующих отмены препарата, до смертельно опасных реакций. Существует несколько разновидностей побочного действия.

Conymcmвующие побочные эффекты наблюдаются при использо­вании лекарств в обычных терапевтических дозах и нередко связаны с их основным действием. Так, например, антигипертензивные пре­параты могут вызвать ортостатическую гипотензию (падение АД при переходе в вертикальное положение), а сахароспижающие средства - гипогликемию. Немалое число побочных эффектов обусловлено низ­кой селективностью лекарств, например - возникновение запоров при использовании кардиотропного средства верапамила, вызывающе­го блокаду медленных кальциевых каналов не только в клетках мио­карда и сосудов, но и в гладких мышцах полых органов пищевари­тельного тракта.

Токсическое действие может быть вызвано использованием высо­ких доз, относительной передозировкой в связи с замедленным вы­ведением лекарства или индивидуальной гиперчувствительностью пациента. Индивидуальная, атипичная и бурно протекающая токсическая реакция больного на лекарство называется идиосинкразией. К специфическим видам токсичности относятся: аллергизующее, мутагепиое и канцерогенное действие, а у беременных - эмбриотоксическое, фетотоксическое и тератогенное действие лекарств.

Аллергизующими свойствами может обладать практически любое лекарственное средство. Однако наиболее часто ceнсибилизацию (со­стояние повышенной чувствительности, выражающееся в возникно­вении аллергических реакций при повторном использовании) вызы­вают вещества белковой и полипептидной структур, антибиотики. При указаниях на лекарственную аллергию к препарату его использова­ние недопустимо. В этом случае следует соблюдать особую осторожность в отношении других лекарств сходного химического строения, т. к. сенсибилизация нередко носит перекрестный характер. Так, при ал­лергии к пенициллину высока ее вероятность и к другим представите­лям группы бета-лактамов. Возникновение аллергических реакций возможно при минимальной дозе вводимого вещества, а их выражен­ность (от кожных проявлений до анафилактического шока) в некото­рой степени зависит от пути введения - более тяжелые реакции чаще наблюдаются при внутривенном применении лекарств.

К различным видам аллергических реакций относятся: крапивница, прочие лекарственные сыпи, ангионевротический отек, бронхоспазм, сывороточная болезнь, анафилактический шок, гематологические ре­акции (тромбоцитопения, агранулоцитоз, анемия, гемолиз). Высокий риск гематологических осложнений характерен для цитостатиков, антитиреоидных средств, фенилбутазона (бутадиона), препаратов золо­та, сульфаниламидов и левомицетина при длительном лечении.

Мутагенное действие лекарств - свойство вызывать генетические нарушения в клетке, способные передаваться дочерним клеткам при делении и таким образом поддерживаться. В ряде случаев мута­ции приводят к формированию клона злокачественных клеток (кан­церогенное действие).

Эмбриотоксическими и фетотоксическими эффектами называют токсические влияния на зародыш или плод, соответственно. Они при­водят к повреждению тканей или гибели плода, провоцируют пре­рывание беременности.

Тератогенное действие ("тератос"- чудовище) - способность ле­карства вызывать различные уродства в результате нарушений закладки органов на 3-10 неделях беременности (5-12 неделя после пер­вого дня последней менструации).

Виды лекарственной терапии

Симптоматическая терапия направлена на ликвидацию конеч­ных проявлений болезни - симптомов. Ее цели: облегчение страда­ний больного, стабилизация состояния и предупреждение ближай­ших осложнений, например, обезболивание, снижение температуры, купирование аритмии, судорог, остановка кровотечения и т. д.