Клиническая фармакология и фармакотерапия внутренних болезней (стр. 34 )

При неэффективности средних доз ААП целесообразно не увели­чивать дозу, а назначить другое лекарство или комбинацию различ­ных препаратов.

У большинства больных нет необходимости в длительном лече­нии ААП, рациональнее тщательно собрать анамнез с целью опре­деления периодичности течения нарушений ритма и приема лекар­ства “по требованию”.

Во избежание синдрома “отмены” лечение антиаритмическими сред­ствами следует прекращать постепенно. Медленная отмена лекарства, как правило, соответствует и психологическому настрою пациента.

Желудочковые экстрасистолы, особенно парные и ранние, значительно ухудшают прогноз жизни у больных ИБС. При этом пре­паратами выбора являются БАБ, верапамил и амиодарон. При неэффективности их комбинируют с ААП I класса.

У больных с явной СП или нарушениями АВ-проводимости ис­пользование большинства ЛАП требует большой осторожности либо противопоказано. Исключением является лидокаин (в меньших до­зах) и дифенин, а при СН без нарушения проводимости - также этмозин, амиодарон и соталол.

При синдроме брадитахикардии использование всех ААП может увеличить продолжительность асистолии и требует крайней ос­торожности.

У больных с синдромом WPW и уширенными желудочковыми комплексами во время пароксизма назначают новокаинамид, аймалин, кордарон.

Для купирования узловой наджелудочковой тахикардии наиболее целесообразно использовать изоптин, обзидан, амиодарон, АТФ и СТ. Применение в таких случаях новокаинамида и хинидина мало­эффективно.

Для купирования мерцательной аритмии рекомендуется внутри­венное введение новоканнамида, аймалипа, амиодаропа, а при удов­летворительной переносимости приступа - пероральный прием хинидина, ритмилена, новокаинамида в соответствующих дозах. Изоп­тин и СГ используют лишь для урежения ритма желудочков.

У больных с желудочковой тахикардией первым средством явля­ется лидокаин, при отсутствии эффекта применяют другие ААП с учетом противопоказании.

Эффективность антиаритмических средств зависит не только от величины разовой дозы, комбинации с другими препаратами, но и от количества приемов в сутки. При необходимости курсовой (непрерывной) терапии интервалы между приемами препарата не должны превышать период его полувыведения. Однако нарушения функции почек, печени, наличие застойной СН приводят к замедлению метаболизма и выведения ряда ААП, таким больным препара­ты следует назначать в меньших дозах и с большими интервалами.

При длительном приеме ААП препаратов больше других сохра­няют эффект и характеризуются лучшей переносимостью верапамил, БАБ и амиодарон.

Некоторые аспекты выбора антиаритмических препаратов и их комбинаций

При выборе антиаритмических препаратов следует учитывать не­которые сведения.

Купирующий и протекторпый эффекты ААП - это разные эффекты: препарат может быть пригоден для купирования аритмии и в то же время не годится для ее профилактики. Кроме того, в целях купирования, как правило, используются большие дозы ААП. Так, средствами выбора для купирования приступов над желудочковой тахикардии являются антагонисты кальция: предпочтение при мерцательной аритмии отдастся хинидипоподобным мембранным ста­билизаторам и изоптину: высокая активность в отношении желудочковых нарушений ритма характерна для лидокаиноподобных пре­паратов и амиодарона.

Антиаритмические препараты для купирования пароксизмальных НСР

Пароксизмальная наджелу-дочковая тахикар­дия	Мерцательная аритмия	Желудочковая тахикар­дия	Экстрасистолия
			препсердная	Желудочковая
Аленозин Верапамил Нobokаинамид Пропранолол Амиодарон Гилуритмал Дигоксин (кроме WPW)	Новокаинамид Верапамил Дигоксин Хинидин Амиодарон Пропафенон Аймалин Пропранолол	Лидокаин Новокаинамид Бретилий Амиодарон Соталол	Пропранолол Новокаинамид Пропафенон Верапамил	Амиодарон Пропраиолол Лидокаин Хинидин Амиодарон Пропафенон Аймалин

При протективном лечении выбор препаратов изменяется. Уни­кальным средством профилактики является амиодарон, проявляю­щий исключительно большую активность в предупреждении всех видов аритмий. Эти свойства в меньшей степени присущи мембранным стабилизаторам и БАБ. Большинство ААП, особенно при их длительном применении, могут оказывать нежелательное действие. Поэтому, при выборе средства для протекции аритмии, предпочте­ние отдают тем, которые обеспечивают достаточный антиаритмический эффект и характеризуются лучшей переносимостью. Кордарон, как правило, используют в качестве “резервного средства”, т. е. при отсутствии эффекта от всех других препаратов.

Антиаритмические препараты для предупреждения нарушений ритма сердца

Пароксизмальная наджелудочковая тахи­кардия	Мерцатель­ная аритмия	Желудочковая тахикар­дия	Экстрасистолия
			предсердная	желудочковая
	Амиодарон	Амнодарон	Пропранолол	Амиодарон
	Соталол	Пропранолол	Пропафенон	Аймалин
	Пропафенон	Этацизин	Верапамил	Мекситил
	Кипелентин	Этмозин		Этацизин
	Верапамил	Мекситил		Пропранолол
	Пропранолол

При экстрасистолии в случае неэффективности среднетерапевтических доз ритмилепа, хинидина, этмозина либо мексилетина сред­ствами выбора являются этацизин, Пропафенон или различные ком­бинации представителей I класса. Отсутствие эффекта хотя бы одно­го из последних является основанием для назначения амиодарона или комбинации его с препаратами I класса.

При мерцательной аритмии важно учитывать частоту исход­ного ритма сердца. При ЧСС более 75 уд/мин наиболее эффективной является комбинации средств I класса с БАБ; при браднкардии - сочетание препаратов I класса с верапамилом, а при ЧСС 60-75 уд/мин возможно использование комбинаций ААП I класса как с БАБ, так и с верапамилом.

Для выбора терапии имеет значение частота пароксизмов. При частоте приступов мерцательной аритмии не более 1 -2 раз в месяц эффективны практически все препараты 1 класса, при частоте 3-5 раз в месяц и более наилучший эффект обеспечивается комбинацией пре­паратов I класса с БАБ или верапамилом. Возможно использование комбинаций амиодарона со средствами I класса.

При угрожающей жизни аритмии безусловно показана электроимпульсная терапия без предварительной оценки эффективности ААП.

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ОСНОВНЫХ ВИДАХ АРИТМИЙ

Экстрасистолия

Число экстрасистол не является ведущим признаком, определяющим показания для лечения. Субъективные ощущения больного важ­нее. Так, при аллоритмии правильнее изменить качество экстрасис­тол, чем уменьшать их число. Этого можно достигнуть назначением препаратов атропина; с укорочением постэкстрасистолической компенсаторной паузы уменьшаются жалобы пациента на перебои и “про­валы”. Важно найти связь экстрасистолии с другими заболеваниями. Например, при ИБС лечение в большинстве случаев начинают с антиангинальных средств, ААП подключают по мере необходимости.

Наджслудочкивая зкстрасистолия

Наджелудочковая экстрасистолия с клиническими проявлениями устраняется ААП класса IA. Показания к их назначению следует оце­нивать в каждом конкретном случае в связи с резким преобладанием риска применения по сравнению с возможной пользой. Если в анам­незе были пароксизмы мерцательной аритмии или трепетания пред­сердий, то назначают СГ, БАБ или верапамил. При экстрасистолах, возникающих на фоне симпатикотонии, назначение БАБ заметно спо­собствует уменьшению симптоматики.

Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ)

При отсутствии значительной органической патологии требует устранения провоцирующих факторов (курение, кофе, стрессы и другие стимуляторы). При сохранении симптоматики показаны БАБ (5-20 мг пропранолола 4 р в день) и седативные средства.

ЖЭ в острой стадии инфаркта миокарда купируется в/в введени­ем лидокаина от 50-200 мг болюсом с последующей постоянной инфузией в дозе 2-4 мг/мин. Если лидокаин не эффективен, вводят новокаинамид в/в но 100 мг каждые 5 мин до достижения дозы 15 мг/кг.

Если риск внезапной смерти у пациента, перенесшего инфаркт ми­окарда, принять за единицу, то наличие у пего лишь 10 ЖЭ в час повышает риск в 4 раза. Если одновременно фракция выброса лево­го желудочка составляет менее 40%, риск увеличивается еще в 4 раза. Однако роль ААП во вторичной профилактике инфаркта миокарда не бесспорна. Единственной группой средств, эффективиость которых не вызывает сомнения, являются БЛБ. Их благоприятный эф­фект объясняется скорее не антиаритмическими свойствами, а противоишемической активностью. Альтернативой может быть назна­чение амиодарона, снижающего смертность от аритмий и, возможно. способного снизить общую смертность. Применение других ААП, не обладающих бета-адреноблокирующей активностью, нецелесообразно.

Успешная терапия тяжелых форм ЖЭ при хронических заболева­ниях сердца предусматривает полное устранение или предупрежде­ние 70-80% общего числа экстрасистол за сутки. В лечении частых и повторных ЖЭ при артериальной гипертонии (АГ) и кардиомиопатии БАБ являются препаратами выбора, положительно влияющими на отдаленный прогноз. Применение ААП III класса показано толь­ко при угрожающих жизни нарушениях ритма и при выраженной СП.

Пароксизмальные наджелудочковые реципрокные тахикардии (НЖТ)

Этот вид постоянно-рецидивирующих аритмий с ЧСС от 130 до 250 уд/мип наблюдается у больных с аномалиями проводящей систе­мы сердца (различные варианты синдрома WPW - 70% и продоль­ная АВ-диссоциация - 30% случаев) и составляет более 90% общего числа пароксизмальных наджелудочковых тахикардий.