Клиническая фармакология и фармакотерапия внутренних болезней (стр. 26 )

Празозин (вазофлекс, миниресс)

Блокируя альфа-1-адренорецепторы на уровне периферических артериол, оказывает выраженное антигипертензивное действие без значительного влияния на ЧСС, вызывает дилатацию объемных и резистивных сосудов, снижает их периферическое сопротивление. Отмечен эффект первой дозы - ортостатическая гипотензия - особенно тяжелая на фоне приема диуретиков. После отмены препарата и повторного его назначения в течение 1 нед этого эффекта не на­блюдается. Празозин уменьшает потребность миокарда в кислоро­де, увеличивает ударный объем при физической нагрузке, способен вызвать регрессию гипертрофии миокарда левого желудочка. Пре­парат не меняет скорости клубочковой фильтрации и почечного кровотока, снижает сопротивление почечных сосудов, не задерживает жидкости и организме.

Начало антигипертензивного эффекта разовой дозы празозина отмечается в течение 2 ч, его пик - через 2-4 ч, продолжительность -до 10 ч. К 12-му месяцу монотерапии возможно развитие толерантности к препарату. Первую дозу (0,5-1 мг) назначают перед сном (опасность ортостатической гипотензии), предварительно за несколь­ко дней отменив диуретики. Далее переходят на прием по 1 мг 2-3 раза в день. С интервалом 3-5 дней дозу можно постепенно увеличить до 6-15 мг/сут. Максимальная доза - 20 мг/сут, крайне редко - 40 мг/сут. Решать вопрос о дальнейшем ее увеличении следует после добавле­ния тиазидных диуретиков. Максимальный эффект наступает через 4-6 нед. Гинотензивный эффект препарата сохраняется в течение не­скольких дней после его отмены.

Празозин потенцирует антигипертензивный эффект БАБ и диуретиков, которые, в свою очередь, усиливают его действие. В отли­чие от БАБ и диуретиков он снижает уровень общего холестерина, триглицерндов и атерогенных фракций липопротеидов при одновре­менном повышении уровня холестерина в липопротеидах высокой плотности и уровня апопротеина А-1 без изменения уровня апопротеина В. Препарат не влияет на толерантность к углеводам и мета­болизм мочевой кислоты, что позволяет назначать ею больным са­харным диабетом и нуждающимся в хроническом гемодиализе.

Фентоламин

Расширяет главным образом мелкие кровеносные сосуды - артериолы и прекапилляры. Имеет прямое возбуждающее действие на сердце с повышением сердечного выброса, усиливает секрецию и моторику желудочно-кишечного тракта. Применяется при феохромоцитоме и благодаря весьма кратковременному действию - при ги­пертонических кризах. Начало эффекта - немедленное после в/в вве­дения, его пик - через 2-5 мин, длительность - 5-10 мин.

Ганглиоблокирующис препараты

Короткого действия – Трепирий, Арфонад.

Средней длительности - Пентамин, Димеколин, Бензогексоний, Квашерон.

Длительного действия - Пupuлeн, Камфоний, Темехин.

Антигипертензивное действие ганглиоблокирующих препаратов обусловлено блокадой симпатических ганглиев, приводящей к выра­женному снижению периферического сопротивления сосудов и сердеч­ного выброса. Для длительного лечения больных ГБ эта группа не используется, лишь препараты короткой и средней длительности дей­ствия применяются для купирования гипертонических кризов.

Противопоказания: инфаркт миокарда, тромбоз мозговых арте­рий, феохромоцитома.

Побочные эффекты: ортостатическая гипотония, снижение клубочковой фильтрации, а также паралитический илеус, парез желчного пу­зыря, нарушения аккомодации, импотенция (связанная с блокадой па­расимпатических ганглиев атония гладкомышечных органов).

Пентамин

Вводится в вену по 0.2-0.75 мл 5% р-ра в изотоническом растворе или 5% глюкозе.

Арфонад

Показан при гипертонической энцефалопатии, отеке мозга, рас­слаивающей аневризме аорты, вводится в/в по 30-50 капель в мину­ту в р-ре - 500 мг арфонада на 500 мл 5% глюкозы.

Миотропные спазмолитики

Препараты этой группы вызывают релаксацию сосудов, в первую очередь артериальных, либо артериальных и венозных.

Гидралазин (апрессин)

Периферический вазодилататор, оказывающий прямое выражен­ное действие на артериолы и небольшое влияние на вены. Он увели­чивает почечный кровоток при снижении скорости клубочковой фильтрации, оказывает гипотензивное действие. Препарат имеет кардиостимулирующий эффект, хотя и не способен вызывать регрес­сию гипертрофии левого желудочка у больных АГ, повышает сред­нее давление в легочной артерии, что нежелательно для больных ГБ в сочетании со стенокардией и митральными пороками. При сниже­нии АД он одновременно (через барорефлексы) активирует симпа­тическую нервную импульсацию к сердцу, сосудам, почкам, увели­чивает высвобождение катехоламинов, гистамина, повышает актив­ность ренина плазмы, увеличивает экскрецию калликреина. При дли­тельном применении гидралазина к нему развивается толерантность.

Гипотензивный эффект при приеме препарата внутрь начинается через 45 мин, при в/м введении 10-40 мг - через 20-30 мин, после в/в введе­ния - через 10-20 мин. Пик действия отмечается через 1 ч (прием внутрь) или через 15-30 мин (в/в введение), его продолжительность - 2-6 ч. Эф­фект достигается в 4 раза чаще при мягкой, чем при умеренной АГ.

Используют гидралазин, в основном, в комбинации с БАБ и диуретиками. В фиксированных комбинированных препаратах (адельфан, адельфан эзидрекс и адельфан эзидрекс К, трирезид К) содер­жится по 10 мг гидралазина.

Побочные действия гидралазина (тахикардия, покраснение лица, головная боль, волчаночноподобный синдром) прямо связаны с вазодилатацией и рефлекторной стимуляцией сердца и почек, а также с аутоиммунными реакциями, проявляющимися клинически через 6-24 мес. лечения.

Противопоказания: системная красная волчанка, язва желудка. аутоиммунные процессы, резкий атеросклероз.

Натрия нитропруссид) (ниприд, нанипрус)

Относится к смешанным вазодилататорам. Он уменьшает периферическое сопротивление за счет снижения тонуса сосудов, расши­ряет просвет артерий и вен, уменьшая пред - и посленагрузку. При­меняется только в/в с разведением в 500 мл р-ра декстрозы при ги­пертонических кризах,

Противопоказанием является коарктация аорты.

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К НАЗНАЧЕНИЮ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ СРЕДСТВ

Основные современные гинотензивные средства обладают боль­шими потенциальными возможностями в отношении контроля АД у больных АГ. Эффективность и безопасность их применения во миогом зависят от правильного индивидуального подбора терапии, ос­нованного на знании дифференцированного подхода к применению препаратов.

Выбор антигипертензивных средств начинается с постановки диагноза АГ. причем не только в общих чертах, но с уточнением ее стадии (фазы), стабильности, характера поражения органов-мишеней.

Назначение конкретного антигипертензивного препарата или комбинированной терапии требует предварительной оценки препаратов основных групп в отношении их возможной эффективности и безопасности с учетом показаний и противопоказаний к назначению.

Желательным уровнем АД, который пытаются поддерживать у большинства больных АГ. считают систолическое - 140-130 мм рт. ст. и диастолическое 90-85 мм рт. ст. Целесообразность дальнейшего сни­жения зависит от учета функционального состояния сердечно-сосудис­той системы, особенно у пожилых людей. Очень выраженный антигипертензивный эффект чреват развитием гипотензии. Оптимальным счи­тается удержание антигипертензивного эффекта в течение суток при сохранении физиологического суточного ритма АД.

Классификация АГ в зависимоcmu от степени поражения органов - мишеней

Стадия I	Стадия II	Стадия III
Нет объектив­ных признаков органических изменений	По меньшей мере один из признаков. Гипертрофия ЛЖ (объективное исследование, рентгенография, ЭКГ, эхокардиография)-	Симптомы и признаки, связанные с поражением органов мишеней Сердце: стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность. Головной мозг: преходящие нарушения мозгово­го кровообращения, мозговой инсульт, гиперто­ническая энцефалопатия
	Генерализованное и оча­говое сужение артерий сетчатки	Глазное дно: кровонзлияния и экссудаты в сет­чатке
	Протеинурия и/пли не­большое повышение концентрации креатинина плазмы (1.2-2,0 мг%)	Почки; плазменная кон­центрация креатинина выше 2,0 мг/%, почечная недостаточность.
	Атеросклеротическая бляшка (в сонных артери­ях, аорте, подвздошных и бедренных артериях) при ультразвуковом исследо­вании или ангиографии	Сосуды: расслаивающая аневризма, симптомы окклюзирующего пораже­ния артерий

При определении уровня АД следует иметь в виду возможность выявления у больных синдрома “реакции на белый халат”, когда уровень АД, измеренный врачом или медицинской сестрой, выше обычного для больного. Истинные показатели могут быть определены и таких случаях с помощью суточного мониторирования АД или само­стоятельного измерения его пациентом (аутометрии). Следует помнить. величина АД, измеренная больным вне лечебного учреждения, как минимум на 5 мм рт. ст. ниже тех цифр, что регистрируются на приеме у врача. Эту поправку следует учитывать при оценке результатов ле­чения. т. к. нормы АД ориентированы на “офисные” измерения.

Важное место в лечении больных АГ занимают нефармакологические мероприятия, направленные на основные факторы, повыша­ющие АД и сердечно-сосудистый риск. Иногда изменений жизнен­ных привычек достаточно для нормализации АД, например, у боль­ных с мягкой АГ. Мероприятия по изменению образа жизни следует настойчиво продолжать и при назначении медикаментозной тера­пии в течение всего периода лечения.

Рекомендации но изменению образа жизни для профилактики и лечения гипертензии:

1. Уменьшение массы тела при сопутствующем ожирении.

2. Уменьшение употребления алкоголя до 30 мл в день (15 мл для - лиц с малой массой тела и женщин), или: 720 (360) мл пива = 300 (150) мл вина == 60 (30) мл виски == 70 (35) мл водки.