Клиническая фармакология и фармакотерапия внутренних болезней (стр. 25 )

Каптоприл (капотен)

По выраженности антигипертензивного эффекта близок пропранололу, гидрохлортиазиду, но уступает нифедипину. Препарат оказывает кардиопротекторное действие у больных, перенес­ших острый инфаркт миокарда, с фракцией выброса левого желу­дочка менее 40%.

При приеме внутрь 50 мг каптоприла начало гипотензивного эф­фекта отмечается через 30-60 мин, пик действия - через 1-2 ч, его про­должительность - 6-12 ч. Сублингвальный прием 50 мг препарата вы­зывает гипотензивный эффект через 10 мин, через 20 мин АД снижается на 15%, через час - на 20%” от исходного уровня (избыточной гипотензии при этом не наблюдается). Комплексные препараты - капозид-25 и капозид-50 (каптоприла и гидрохлортиазида по 25 и 50 мг, соответствен­но) обладают более выраженным гипотензивным эффектом.

Энаптрил (ренитек)

Проявляет антигипертензивный эффект через 2-4 ч. его пик - че­рез 8-12 ч, длительность - 24 ч. При АГ его назначают в начальной дозе 5 мг/сут 1 раз вдень, поддерживающая доза 10-20 мг/сут, максимальная - 40 мг/сут в 1 или 2 приема, У пожилых лиц, при выра­женной почечной недостаточности, при реноваскулярной АГ или на фоне диуретиков начальная доза уменьшается вдвое. Для усиления антигипертензивного действия, при сочетании ГБ с сердечной недо­статочностью используются комбинированные препараты: эиап-Н (10 мг эналаприла и 25 мг гидрохлортиазида) и эиап-Н L (10 мг эналаприла и 12.5 мг гидрохлортиазида).

Лозартан (козаар)

Антагонист ангиотензиновых рецепторов непептидной природы, обладающий специфичностью к подтипу рецепторов AT1. Преиму­ществом его является прямое действие на рецепторы ангиотензина II при отсутствии влияния на деградацию кининов: в отличие от НАПФ лозартан не подавляет кининазу-2, разрушающую брадикинин, и по­этому не вызывает кашель.

К гемодинамическим эффектам препарата относят мягкое сниже­ние АД, в основном, за счет снижения периферического сопротивле­ния сосудов, уменьшение гипертрофии левого желудочка, снижение давления в малом круге кровообращения, предупреждение развития застойной сердечной недостаточности. Нейрогуморальиые эффекты его обусловлены снижением уровней альдостерона и норадреналина крови: иатрийуретическое и диуретическое действие, особенно при диете с малым содержанием поваренной соли, снижение концентра­ции мочевой кислоты и креатинина крови, уменьшение протеинурии.

Достоинством лозартана является отсутствие эффекта отмены пос­ле прекращения его приема. Он не влияет на липидный и углевод­ный обмены, обладает высокой переносимостью и безопасностью, а специфические механизмы действия препарата позволяют назначать его для лечения больных с гипертензией при наличии многих сопут­ствующих заболеваний.

Средняя суточная доза - 50 мг, максимальная - 100 мг. Кратность приема - 1 раз в сутки. Максимальный гипотензивный эффект раз­вивается через 3-6 нед.

Побочные эффекты: головная боль, головокружение, астенические реакции, повышенная чувствительность к респираторной инфекции. Возможно незначительное и кратковременное повыше­ние печеночных цитолитических ферментов и возрастание уровня калия. Однако суммарная частота его побочных эффектов срав­нима с плацебо, они. как правило, не являются поводом для отме­ны препарата.

Симпатолитические препараты

Симптоматические средства, действующие пресинаптически, вли­яют на медиаторные процессы в различных отделах симпатической нервной системы. Они уменьшают количество норадреналина в ней­роне, истощают центральное депо катехоламинов, угнетающе влия­ют на центральную нервную систему. Как по эффективности, так и по переносимости симпатолитики уступают основным четырем груп­пам антигипертензивных средств.

Резерпин (серпазил, рауседил)

Представляет собой сумму алкалоидов растения раувольфии. Антигипертензивный эффект после приема внутрь развивается в тече­ние нескольких педель, после парентерального введения - в течение 2-4 ч. Препарат применяют внутрь, начиная с дозы 0.1 - 0,25 мг/сут после еды; при необходимости увеличивая ее до 0,3-0,5 мг/сут.

Существуют комбинированные препараты, содержащие резерпин. Адельфан содержит резерпин (0,1 мг) + гидралазин (10 мг), адельфан-эзидрекс и трирезид, кроме того, содержат гидрохлортиазид (10 мг), а в адельфан-эзидрекс-К и трирезид-К дополни­тельно включен хлорид калия. Лечение этими средствами обес­печивает плавное снижение АД. Сочетание резерпина и альфа-адреиомиметиков может вызвать тяжелый гипертонический криз из-за сенситизации рецепторов к адреномиметикам, обусловлен­ной истощением запасов катехоламинов в адренергических ней­ронах.

Противопоказания: недостаточность кровообращения III стадии, брадикардия, нефросклероз, язвенная болезнь, эпилепсия, паркин­сонизм, депрессия.

Побочные эффекты: гиперемия слизистой глаз, кожная сыпь, су­хость во рту, тошнота, рвота, боли в желудке, диарея, брадикардия, сонливость, головокружения, депрессия, паркинсонизм, бронхосназм, задержка натрия и воды.

Риунатин (раувазан)

В меньшей степени, чем резерпин, действует на центральную не­рвную систему, назначается внутрь по 2-4 мг 2-3 раза вдень, обычно применяется в комбинации с тиазидными диуретиками и вазодилататорами. Гипотензивный эффект развивается через 2 недели от начала терапии. Побочные эффекты выражены в гораздо меньшей сте­пени, чем у резерпина.

Гуанетидин (октадин, изобарин, исмелин)

Чаще применяется при выраженной гипертонии, обладает гипотензивным действием, обусловленным нарушением высвобождения и об­ратного захвата норадреналина адрепергическими окончаниями. В от­личие от резерпина препарат плохо растворим в липидах, поэтому не проникает через гемагоэнцефалический барьер и, следовательно, не оказывает центрального действия. Первоначально снижает сердечные выброс, а при длительном лечении - периферическое сопротивление и венозный возврат крови к сердцу. Эффект наступает через 4-7 сут регу­лярного приема, коррекция дозы осуществляется с интервалом в 2 нед. Лечение начинают с 12,5 мг 1 раз в день, дозу увеличивают по 12,5 мг.

Противопоказания: острые нарушения мозгового и коронарного кровообращения, острая и хроническая почечная недостаточность, феохромоцигома.

Побочные эффекты: постуральная гипотензия (гравитационное депонирование крови в конечностях при блокированной компенсаторной вазоконстрикции, опосредованной симпатической нервной системой), снижение почечного кровотока, задержка натрия и воды.

Препараты, влияющие на сосудодвигательный центр

Клонидин (клофелин, катапресан)

Высвобождая “ложный медиатор”, стимулирует постсинаптические центральные альфа-рецепторы и тормозит симпатическую импульсацию на сосудодвигательный центр, что определяет преимуще­ственное снижение периферического сопротивления сосудов и незна­чительное уменьшение сердечного выброса, а также урежение ЧСС.

Комбинирование препарата с БАБ опасно ввиду потенцирования брадикардии, синдрома отмены, а также возможной резкой гипотензии. Резерпин и гуанетидин, истощая запасы катехоламинов в симпатических нервах, являются конкурентными ингибиторами клонидина. В то же время сосудорасширяющие препараты усиливают гипотензивный эффект центральных альфа-агонистов. Клонидин способен снижать уровень холестерина плазмы, в высоких дозах по­тенцирует центральные эффекты алкоголя, седативных средств и транквилизаторов, в сочетании с сердечными гликозидами усиливает АВ-блокаду, обладает синдромом отмены (гипертензия, тахикар­дия, потливость, беспокойство).

При приеме клонидина внутрь начало антигипертензивного эффекта отмечается через 30-60 мин. инк действия через 2-4 ч, его про­должительность - 6-12 ч. При сублингвальном приеме препарата эффект начинается через 15-30 miih. продолжительность действия - не­сколько часов. При в/в введении эффект развивается через 3-5 мни. пик действия - через 15-30 mин, его длительность - 4-8 ч.

При АГ клонидин назначают внутрь в дозе 0,075-0,1 мг 2 раза в день с интервалом в 2-4 дня дозу увеличивают на 0,075-0,1 мг/сут. Поддержи­вающая доза обычно составляет 0.15-0.2 мг/сут. При тяжелой гиперто­нии в ургентных случаях лечение можно начинать с 0,15-0,2 мг, затем но 0,075-0,1 мг через каждый час до достижения желаемого эффекта - при этом максимальная доза не должна быть более 0,8 мг/сут.

Для купирования гипертонического криза можно принять 0.075 mг клонидина сублингвально. Парентерально его вводят в виде 0,01% р-ра по 0,5-1 мл в/в (после предварительного разведения в 10 мл изотоничес­кого р-ра в течение 3-5 мин (опасность повышения АД в первые минуты быстрого введения). Во избежание ортостатической гипотонии после введения препарата больной должен находиться в посч.

Противопоказания: депрессия, острый инфаркт миокарда, алко­голизм.

Побочные эффекты соответствуют таковым при лечении симпатолитиками, особенно беспокоит больных сухость во рту.

Метилдофа (допегит, альдомет)

После приема внутрь разовой дозы дает гипотензивный -эффект через 4-6 ч, продолжительность его - до 24 ч, максимальный эффект при регулярном приеме достигается на 2-3 день.

Противопоказания: острый гепатит, цирроз печени, феохромоцитома, беременность.

Побочные эффекты: активирует аутоиммунные механизмы, что ограничивает его применение у больных с патологией печени.

Гунфацин (эстулик)

Обеспечивает после приема внутрь разовой дозы максимальное гипотензивное действиe через 8-12 ч. при регулярном приеме - через 1-3 мес.

Противопоказания и побочные эффекты - общие для группы.

Моксонидин (физиотенз, цинт)

Является селективным агонистом имидазолоновых рецепторов ЦНС. Слабо связывается с альфа2-адренорецепторами, поэтому обес­печивает подавление симпатических влиянии и снижение АД при минимуме побочных эффектов. Назначается 1 раз в сутки после еды, предпочтительно в утреннее время. Начальная доза лекарства состав­ляет 0.2 мг. Препарат хорошо переносится, требуется осторожность при лечении пациентов с нарушением функции ночек.

Блокаторы альфа-адренорецепторов

Селективные – Празозин, Теразозин, Доксизозин, Урапидол, Неселективные - Фентоламин, Троподифеч, Бутироксан, Пирpоксан, Дигидроэрготамин, Дигидроэрготоксин, Дигидроэргокристин.