Клиническая фармакология и фармакотерапия внутренних болезней (стр. 19 )

Инфаркт миокарда

Формирующйся инфаркт характеризуется наличием некупируемого обычными средствами болевого синдрома типичной или атипичной локализации, инфарктоподобнымн изменениями ЭКГ и по­вышением уровней миокарднальных ферментов.

Основные задачи лечения больного с формирующимся инфарк­том миокарда:

купирование болевого синдрома;

лизирование тромба и профилактика ретромбоза;

профилактика опасных для жизни аритмий;

гемодинамическая и нейрогуморальная разгрузка сердца;

предотвращение деструкции мембран и энергодефицита кардиомиоцитов;

физическая и психологическая реабилитация, ранняя диагностика и терапия осложнении инфаркта. Общетерапевтические меры курации больных с инфарктом вклю­чают нахождение в палате интенсивной терапии, строгий постель­ный режим и состоящую только из жидкости диету на 24 ч, кислородотеранию через носовой катетер (3-4 л/мин), слабительные средства, постоянное ЭКГ-мониторирование.

Борьба с болевым синдромом

Важна для улучшения самочувствия пациента, снижения активности симпатической нервной системы и потребности миокарда в кислороде.

Морфин является препаратом выбора ввиду высокой анальгетической активности и снижения тревожности при минимальном по­давлении сердечной деятельности. Применяют его по 2-4 мг (реже но 10-20 мг) в/в медленно, каждые 15-30 мин при контроле АД и часто­ты дыхания (возможно угнетение дыхания и развитие гипотонии).

Промедол вводят в/в по 20-40 мг с интервалом 10-20 мин до эффекта.

Миперидин (демерол) вводят по 25-50 мг в/в. Он в меньшей степе­ни стимулирует вагусную активность, особенно у больных с нижним инфарктом.

С целью предупреждения побочных явлений (гипотензия, брадикардия, диспепсия) применяют атропина сульфат, антигистаминные средства.

Нейролептаналгезия метод обезболивания, сочетающий в/в или в/м введение 5-8 mг нейролептика дроперидола и 0,05-0.1 мг наркоти­ческого анальгетика фентанила.

Уменьшение болей достигается за счет снижения потребности мио­карда в кислороде. С этой целью проводят в/в введение нитроглицери­на со скоростью 5 мкг/мин с последующим повышением на 5 мкг/мин до купирования болевого синдрома или снижения систолического АД более чем на 10 % от исходного (не ниже 100 мм рт. ст.). Изосорбида-динитрат вводят 50 мг в 50 мл р-ра со скоростью 1-2 мг/ч, уве­личивая дозу постепенно каждые 15 мин в зависимости от величины АД. Если боли не рецидивируют, после 24-48 ч в/в введения перехо­дят на внутреннее применение нитратов.

Эффективное средство борьбы с болевым синдромом - ингаляция закиси азота с кислородом. Подача смеси осуществляется с возраста­ющим процентным содержанием закиси азота (не более 70 %). При достижении эффекта закись азота и кислород подаются в равной про­порции (поддерживающая концентрация закиси азота - 30- 40%).

Сохранение жизнеспособности миокарда

Достигается применением нитратов, БАБ, антиагрегантов и антикоагуляптов.

Нитраты сужают зону инфаркта за счет улучшения нарушенного при ишемии соотношения между потребностью и доставкой кислорода.

БАБ при раннем назначении (менее 48 ч от возникновения анги­нозного приступа) также обладают способностью уменьшать зону ннфаркта за счет снижения потребности миокарда в кислороде. Про­тивопоказаниями для их использования являются ЧСС менее 50 в мин, систолическое АД менее 100 мм рт. ст., блокады сердца, отек легких, бронхоспазм, предшествующее лечение верапамилом.

Метопролол назначают по 5 мг внутривенно 3 раза с интервалом 15 мин, затем по 25-50 мг внутрь каждые 6 ч в течение двух суток, далее по 100 мг каждые 12 ч.

Атенолол вводят двукратно по 5 мг болюсно, с интервалом 5 мни, далее по 50 мг каждые 12 ч в течение 2 суток, затем по 50-100 мг/сут однократно.

Эсмолол используют в виде пробной дозы 500 мкг/кг за 1 мин, затем в виде поддерживающей инфузии 50-250 мкг/кг/мин.

Антиагреганты и антикоагулянты препятствуют прогрессированию внутрикоронарного тромбообразования.

Аспирин применяют по 160-325 мг/сут.

Гепарин начинают вводить болюсом в/в 5000-10000 ЕД, затем капельно в течение 24-48 ч со скоростью 1000-1200 ЕД/ч под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (N=40-55 с), которое должно поддерживаться в 1,5-2 раза больше исходного. Применяют также подкожное введение гепарина в двух режимах: по 7500-12500 ЕД дважды в сутки либо по 5000- 2500 ЕД через 6 ч в течение 5-7 диен. Целесообразно за несколько дней до его отмены назначить непрямой антикоагулянт.

При лечении больных с ИМ без патологического зубца Q широ­ко используются низкомолекулярные гепарины, не требующие час­того лабораторного контроля.

Фрагмин применяют по 120 МЕ/кг подкожно 2 раза вдень в течение 1-й недели, затем но 7500 ME подкожно 1 раз в день в течение 4 5 нед.

Тромболитическая терапия

Проводится при возникновении выраженного некупируемого ан­гинозного приступа длительностью более 30 мин, с характерными для инфаркта изменениями ЭКГ по типу подъема сегмента SТ по крайней мере на 1 мм в двух и более смежных отведениях или остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса.

Тромболитическая терапия требует учета ряда моментов:

тромболитики вводят в течение 2-6 ч после первых симпто­мов инфаркта миокарда (наиболее эффективны они в первые 90 мин) лучше в сочетании с антитромбоцитарными средствами и/или антикоагулянтами;

если в предшествующие инфаркту 3-6 мес. больной получал стрептокиназу или анистреплазу, то при необходимости повторного тромболизиса во избежание анафилактического шока следует вводить ТАП;

после успешного тромболизиса в 5-20% случаев возможно рестенозирование и реокклюзия.

Для профилактики рестенозов после тромболизиса прибегают к раннему введению в/в болюса гепарина в 2000 ЕД с последующим п/к введением его через 9 ч в дозе 12 500 ЕД и назначением через несколько дней аспирина в дозе 160-325 мг/сут.

Абсолютные противопоказания к тромболизису: кровотечение на момент обследования, недавнее нарушение мозгового кровообраще­ния или травма головы, недавнее (2-4 нед) большое хирургическое вмешательство или желудочно-кишечное кровотечение, геморраги­ческий диатез, расслаивающая аневризма аорты.

Относительные противопоказания: наличие кровотечений (свежих и по данным анамнеза), сниженная свертываемость крови, неконт­ролируемая АГ (особенно выше 200/120 мм рт. ст.), применение об­ладающих антигенными свойствами тромболитиков (стрептокиназы и анистреплазы) через 5 дней и далее в течение 6-12 мес. после их первой инфузии, необходимость хирургического вмешательства, признаки дегенеративных изменений в артериях у лиц старше 75 лет.

Стрептокиназа назначается в дозе 1-1,5 млн. ЕД, разведенных в 100-150 мл физиологического р-ра в/в капельно в течение 1 ч. Возможно дробное введение по 500-75 тыс. ЕД за 10 мин дважды с ин­тервалом 15 мин.

ТАП обеспечивает наибольшую вероятность полного восстанов­ления кровотока по инфаркт-зависимой коронарной артерии и в от­личие от стрептокиназы не обладает повышенной иммуногенностью. В то же время терапия этим препаратом увеличивает риск внутриче­репного кровоизлияния. Применяют его в обшей дозе 100 мг: снача­ла 10 мг болюсом, затем 50 мг в течение последующего 1 ч и по 20 mi двукратно в оставшиеся 2 ч. Существует ускоренный режим введе­ния: болюсное введение 15 мг, затем в/в капельное введение 50 mi или 0,75 мг/кг массы тела в течение последующих 30 мин и далее инфузия 35 мг или 0,50 мг/кг в течение последующего 1 ч.

Гемодинамическая и нейрогуморальная разгрузка сердца

Может обеспечиваться в/в введением нитроглицерина в виде 1% раствора или в виде лекарственных препаратов (перлинганит, нитро-мак и др.). Начальная скорость инфузий - 5 мкг/мин, с постепенным увеличением (каждые 5-10 мин) на 5-10 мкг/мин под контролем АД.

БАБ уменьшают симпатическую нейрогуморальную стимуляцию миокарда. С этой целью применяются препараты, не обладающие собственной симпатомиметической активностью (метонролол). Наи­лучший эффект достигается при их применении у больных, перенес­ших ИМ с патологическим зубцом Q, при сохраняющейся стенокар­дии и наличии желудочковой экстрасистолии.

Применение НАПФ, начиная с 1-х суток инфаркта, способствует предотвращению сердечной недостаточности и снижению летально­сти. Обычно используют минимальные дозы: каптоприл - по 6.25 мг 2 раза в сутки; эналаприл - по 2.5 мг 1 раз в сутки, периндоприл - но 1 мг 1 раз в сутки с увеличением дозы до оптимального эффекта.

АК (веранамил и дилтиазем) наиболее эффективны в предотвраще­нии реинфаркта и стенокардии у больных без патологического зубца Q.

Предотвращение деструкции мембран и эисргодефицити кардиомшщитов

Обеспечивается лекарственными средствами, обладающими цитопротекторым действием.

Heomoн назначают в 1-е сутки инфаркта по 2-4 г в/в струйно с последующей капельной инфузией 8-12 г в течение двух часов, на 2-е сутки - по 4 г в/в капельно 2 раза в день и на 3-й сутки - но 2 г в/в капельно 2 раза вдень. При затяжном, рецидивнрующем течении инфаркта, развитии острой сердечной недостаточности курс лечения может быть продолжен.

Tpuметазидин назначаюг в табл. по 20 mг 3 раза в день. Курс ле­чения 2-4 нед.

Профилактики опасных для жизни аритмий

С помощью глюкозо-инсулин-калиевой смеси проводится у боль­шинства больных в остром периоде инфаркта.

Лидокаин применяется главным образом при неустойчивой желудочковой тахикардии по схеме: в/в болюсом 1,0-1.5 мг/кг, при необходимо­сти спустя 5-10 мин повторное введение 0,5-0,75 мг/кг, затем капель­ная инфузия со скоростью 1-4 мг/мин. Профилактическое применение его у больных инфарктом миокарда без жизнеугрожающих нарушении ритма не рекомендуется в связи с повышением риска асистолии.

Бретилия тозилат назначают при рецидивирующей желудочковой тахикардии. Вводят в/в болюсом в дозе 5 мг/кг.

Амиодарон вводят в/в по 5 мг/кг, но не более 450 mг за 5-10 мин с последующей капельной инфузией 300 мг в течение двух часов.

БАБ используют по истечении острого периода инфаркта.