Клиническая фармакология и фармакотерапия внутренних болезней (стр. 17 )

Аципимокс

Синтетическое производное никотиновой кислоты. Эффекты повы­шения ЛПВП и снижения ХС умеренно выражены, гипотриглицеридемический эффект максимален среди препаратов никотиновой кислоты. Назначают с 250 мг при постепенном увеличении дозы до 750 мг/сут.

Холестерамин (квестран, дивистирамин, холестан)

Обладает умеренно выраженной активностью в отношении общего ХС и ХС ЛПНП. Начальные дозы 4-8 г/сут. размешанные в воде или фруктовом соке. Повышение дозы - через 3-4 нед. Суточ­ная дозировка - 8-24 г. Препарат не должен приниматься одновре­менно с другими лекарствами ввиду возможной их абсорбции.

ПРОФИЛАКТИКА ИБС

В лечении ИБС выделяются три основных направления: первич­ная и вторичная профилактика; базисная терапия, включающая при­менение основных и дополнительных средств лечения различных кли­нических форм заболевания: терапия острых коронарных синдромов.

Первичная профилактика проводится в отношении лиц, имеющих факторы риска ИБС. Она включает изменение образа жизни (отказ от курения, соблюдение гипохолестеринемической диеты, по­вышение физической активности и достижение идеальной массы тела) и коррекцию факторов риска (нормализация АД до уровня не более 140 и 90 мм. рт. ст., нормализация уровня липидов).

Вторичная профилактика проводится в случаях доказанной ИБС и при наличии осложнений в виде перенесенного инфаркта миокар­да, инсульта. Она подразумевает как мероприятия первичной про­филактики, так и длительный прием лекарственных средств.

Профилактические мероприятия требуют значительных усилий как от врача, так и от больного, который должен понимать их значимость. Широкомасштабные исследования показали, что своевременно начатая профилактика ИБС существенно снижает риск развития инфаркта миокарда, внезапной коронарной смерти и инсульта. Например, постоянный прием аспирина в дозе 1 mг на кг массы снижает риск упомянутых осложнении при доказан­ной ИБС на 25%. Особый интерес представляет гиполипидемическая терапия, наиболее эффективная мера профилактики ИБС и ее осложнений.

В многоцентровых рандомизированных исследованиях доказано, что долговременная липидснижающая стратегия ведет к значитель­ным положительным сдвигам в течении ИБС. Это выражается в улуч­шении течения стенокардии, снижении количества внезапных смер­тей, инфарктов и инсультов (до 50 %) и общей смертности (до 30 %), в снижении частоты диагностических и лечебных ангиографических процедур, уменьшении риска рестенозирования коронарных артерий.

Диагностика гиперлипидемий

Измерение уровня общего холестерина должно проводиться у всею взрослого населения по достижении 18 лет и при нормальных значениях повторяться через каждые 5 лет. Большое практическое значение имеет индивидуальный скрининг на наличие атерогенных гиперлинидемий среди пациентов, относящихся к группам высокого риска ИБС и осложнений атеросклероза.

Приоритетные группы для скрининга на гиперлипидемию. Группа I. Больные ИБС, периферическим атеросклерозом, гипертонией или в возрасте старше 60 лет; пациенты с клиническими при­знаками семенных гиперлипидемий (утолщением ахилловых сухожи­лий, ксантомами, ксантеллазмами, пальмарными стриями, липоидной дугой роговицы); больные с отягощенным семейным анамнезом по гиперлипидемии и атеросклерозу, с метаболическими расстрой­ствами (гипотиреоз, почечная недостаточность, диабет), перенесшие реконструктивные операции на сонных, периферических и коронар­ных артериях.

Группа 2. Больные с двумя или более факторами риска ИБС (ги­пертонией, курением, ожирением, состоянием менопаузы у женщин).

Группа 3. Больные с одним фактором риска ИБС.

Группа 4. Здоровые мужчины до 40 лет, женщины молодого и сред­него возрастов.

Желаемые уровни липидов и липопротеинов для больных ИБС или пациентов с 2 факторами риска атеросклероза определены Рекомендациями Европейского Общества Атеросклероза (1994).

Липиды (ммоль/л)	Желаемый	Пограничный	Высокий
Общий ХС	<5.2	5.2 - 6.5	> 6.5
Триглицериды	<2.0	2.0-2.5	>2.5
Холестерин ЛПНП	<3.5	3.5 - 4.5	>4.5
Холестерин ЛПВП	> 1.0	0.9- 1.0	<0.9
Соотношение
ОХС/ХС-ЛПП	<5.0	5.0-6.0	> 6.0

Для получения правильных анализов пациенты должны сдавать кровь после 12-14-часового голодания и 72-часового воздержания от приема алкоголя. Диагноз гиперлипидемии правомерен, если повышение липидов плазмы воспроизводится не менее, чем в трех последовательных ана­лизах. Показатели общего холестерина (ХС) и триглицеридов (ТГ) для каждого больного зимой выше на 25-30 % и, чем в летний период.

Нарушения липидного обмена могут быть первичными (семейная гиперлипидемия и гипертриглицеридемия, полигенная гиперлипидемия) и вторичными. По характеру изменений липидного спект­ра плазмы различают 5 типов гиперлипидемий (ГЛП).

I тип встречается редко из-за рецессивного характера наследова­ния и характеризуется небольшим риском атеросклероза. В основе патогенеза лежит нарушение липолиза богатых триглицеридами ча­стиц вследствие дисфункции или недостатка фермента липопротеиновой липазы.

II тип отличается высоким риском развития и прогрессирования атеросклероза, поскольку при фенотипах IIа и IIb холестерин плаз­мы повышен за счет атерогенного ХСЛНП.

III тип встречается редко, однако часто сопровождается тяжелым атеросклерозом из-за накопления в плазме крови и артериальной стенке остатков хиломикронов и ЛПНП.

IV тип часто сопровождается атеросклерозом, в основе которого нередко лежат синдром инсулинорезистентности, гипертриглицеридемия и низкий уровень ХС-ЛВП.

V тип связан с возможностью образования атером, обусловлен­ного повышением ТГ и ОХС плазмы, за счет роста ЛОНП.

Классификация гиперлипидемий (ВОЗ, 1970).

Фенотип ГЛП	Повышение липидов	Повышение липопротеидов
I	ХС+ТГ	Хиломикроны (ХМ)
IIа	ХС или норма	ЛНП
IIb	ХС+ТГ	ЛНП+ЛОНП
III	ХС+ТГ	Остатки ХМ+ЛПНП
IV	ХС или норма+ТГ	ЛОНП
V	ХС+ТГ	ЛОНП+ХМ

Помимо первичных ГЛГ1, в клинической практике встречаются нарушения липидного обмена вторичного характера. В этих случаях коррекция основного нарушения нередко приводит к нормализации или существенному снижению ОХС и ТГ. Если контроль основного заболевания или фактора не нормализует липидиый обмен, целесообразно назначение гbполипидемического препарата.

Нефармакологичсские методы лечения гиперлипидемий

Низкохолестериновая диета и изменение образа жизни должны предшествовать медикаментозной терапии и постоянно сопровождать гиполипидемическую терапию.

Диетические рекомендации для больных с ГЛП представлены сле­дующим образом:

·  снижение потребления холестерина с пищей менее 300 мг/сут;

·  снижение потребления жиров животного происхождения до 30 % от общей калорийности нищи, при этом потребление насы­щенных жиров не должно превышать 10 % от калорийности днев­ного рациона;

·  повышение доли полиненасыщенных жиров (соотношение ненасыщенных/насыщенных жиров в нище больше 1);

·  повышение потребления растительных волокон более 30 г/сут;

·  повышение доли сложных углеводов в пище более 55 % от общей калорийности пищи;

·  снижение потребления поваренной соли менее 5 г/сут; сахара менее 10 г/сут.

Соблюдение иизкокалорийной/низкохолестернновой диеты, как правило, приводит к снижению массы тела. Кроме диетических ог­раничений, целесообразно допустимое по ощущениям больного рас­ширение двигательного режима, причем наиболее физиологичным типом нагрузки является ходьба.

Медикаментозная гиполипидемическая терапия

Показания к началу гиполипидемической терапии определяются неэффективностью низкохолестериновой диеты, когда в течение 3-6 мес. не удается снизить уровни ХС и ТГ до желаемого уровня. Преж­де чем назначить гиполипидемический препарат, следует убедиться в нормальных уровнях ACT, АЛТ и КФК у пациента. После месяца медикаментозной терапии они не должны превышать двух верхних пределов нормы (КФК не более 4 верхних пределов нормы). Оценка эффективности гиполипидемического препарата проводится не ра­нее чем через 3 мес. после начала лечения, после чего его доза кор­ректируется или назначается комбинированная терапия.

Комбинация гиполипидемических препаратов преследует несколько целей. Сочетание холестирамина и ловастатина при лечении больных с семейной ГЛП IIа типа дает синергичный эффект сни­жения холестерина ЛПНП до 50-55 %, присоединение в качестве тре­тьего препарата никотиновой кислоты дает дальнейшее снижение ЛПНП до 62-65 %. Использование двух препаратов способно минимизировать нежелательные побочные эффекты одного их них. Так, добавление статина к монотерапии фибратами позволяет избежать нежелательного подъема холестерина ЛПНП при лечении гиперлипидемии IV типа. В некоторых случаях сочетание двух препаратов в малых дозах экономически более эффективно, чем терапия в макси­мальной дозе одним из них.

Наиболее часто используемые комбинации гиполипидемических препаратов:

·  холестирамин+ловастатин (симвастатин);

·  никотиновая кислота+ловастатин, безафибрат или холестирамин;

·  флювастатин+безафибрат:

·  симвастатин+безафибрат+холестирамин;

·  пробукол+холестирамин+ловастатин (симвастатин).

К радикальным методам лечения выраженных (как правило наслед­ственных) гиперлипидемий относят экстракорпоральные методы очи­стки крови (плазмаферез, каскадная или двойная плазмафильтрация, преципитация ЛПНП с гепарином в кислой среде), операцию частич­ного илеошунтирования, пересадку печени и генную терапию.