Клиническая фармакология и фармакотерапия внутренних болезней (стр. 8 )

a) частичный антагонизм - приводит к ослаблению действия лекарств;

b) полный антагонизм - означает полную взаимную инактивацию лекарств.

Как синергизм, так и антагонизм могут быть прямыми и непрямы­ми. В первом случае взаимодействующие лекарства имеют единую точку приложения, во втором - реализуют свои эффекты через раз­личные механизмы.

Взаимодействие лекарств может наблюдаться не только в отношении полезного, но и побочного действии. При комбинировании большого числа лекарств результаты их взаимодействия предсказать практически невозможно, поэтому оправдано стремление к минимизации числа на­значаемых препаратов. Вот некоторые из возможных способов:

·  использование только самых необходимых лекарств, эффективность которых убедительно доказана наукой и клинической практикой;

·  назначение средств, воздействующих как на основное, так и на сопутствующие заболевания;

·  использование кратковременного или прерывистого (курсо­вого) приема лекарств при некоторых заболеваниях;

·  последовательное назначение лекарств сходного действия;

·  лечение обострения основного заболевания при временном от­казе от лечения сопутствующих болезней вне обострения;

·  изменения образа жизни пациентов, существенно влияющие на течение и прогноз заболевания, а также на интенсивность лекарственного лечения.

Сведения об основных взаимодействиях препарата с другими ле­карствами можно обнаружить и инструкции к нему или в фармакологических справочниках.

Феномены, возникающие при длительном приеме лекарств

Феномен кумуляции

Избыточное накопление лекарства в организме, вызывающее побочные, токсические реакции или осложнения.

Стабильная поддерживающая доза препарата при достижении равновесной терапевтической концентрации обеспечивает устойчивое содержание лекарства в организме. Однако превышение дозы, колебания скорости инактивации или выведения лекарства могут приводить к избыточной его задержке в организме. Потенциальная опасность кумуляции выше для медленно метаболизируемых и элиминируемых лекарств, препаратов с отсроченным по времени действием, веществ, прочно связывающихся с различны­ми тканями и средами организма. В их число входят: сердечные гликозиды, кордарон, непрямые антикоагулянты, витамины А и D, некоторые барбитураты и другие лекарства с большим перио­дом полувыведения.

Для предупреждения кумуляции при назначении потенциально опасного препарата следует:

·  максимально учитывать индивидуальные особенности больного;

·  обеспечить тщательный клинический контроль фармакологического действия при подборе дозы (измерение концентрации);

·  повышать дозу лекарства не ранее, чем через 4 периода полувыведения после назначения или предыдущей коррекции;

·  периодически удлинять интервалы между приемами препара­та при высоком риске кумуляции (например, прекращение приема дигоксииа на 1-2 дня в неделю);

·  гибко изменять дозу при назначении взаимодействующих средств и ухудшении функции органов, обеспечивающих элимина­цию лекарства.

Существует понятие функциональной кумуляции - нарастания лечебного или токсического эффекта в отсутствие накопления лекарства. Подобное действие характерно для противоопухолевых средств, некоторых антигипертензивных препаратов, адаптогенов и др.

Феномен толерантности

Феномен толерантности или привыкания характеризуется посте­пенным ослаблением действия препарата вплоть до полной утраты активности. При развитии лекарственной устойчивости у микроорга­низмов или опухолевых клеток используется термин резистентность (к антибиотикам, химиотсрапевтическим препаратам). Быстрое раз­витие толерантности после приема одной или нескольких доз лекар­ства называется тахифилаксией. Этот феномен весьма характерен для эфедрина, нитратов пролонгированного действия. У лекарств с об­щей точкой приложения или сходным химическим строением нередко наблюдается перекрестная толерантность (антибиотики).

Профилактика и преодоление толерантности представляет собой сложную задачу, возможными способами ее решения могут быть:

·  прерывистый режим назначения препарата или его временная замена другим (пролонгированные нитраты);

·  ограничение минимального интервала между введениями (про­лонгированные нитраты, ингаляционные бета-агонисты);

·  увеличение дозы при хорошей переносимости и широте терапевтического диапазона лекарства (чаще временный эффект);

·  замена лекарства другим, сходным по лечебному действию при отсутствии перекрестной устойчивости (антибиотики, антиаритмики);

·  комбинирование с препаратом другого механизма действия.

Феномен рефрактерности

Исходная нечувствительность пациента к данному лекарству. Она может быть мнимой, если обусловлена неадекватной дозировкой, ле­карственной формой или путем введения препарата, а также антагонистическим взаимодействием с другими средствами. Истинная рефрактериость требует отмены лекарства.

Синдром “отмены”

Объединяет в себе 2 феномена, возникающих после прекращения длительной (недели, месяцы) фармакотерапии.

Феномен “отдачи” или “рикошета” - резкое обострение симпто­мов болезни, по поводу которых препарат был назначен. Характе­рен для бета-адреноблокаторов, клофеллина, H2-гистаминоблокаторов, кортикостероидов, снотворных средств - после длительного ис­пользования их следует отменять постепенно.

Феномен “отмены” - чаще наблюдается при терапии гормональ­ными средствами, связан с выпадением физиологической функции, вторично подавленной в процессе лечения. При этом отмечается по­явление симптомов, ранее не наблюдавшихся при данном заболева­нии. Типичный пример синдрома - развитие острой недостаточнос­ти коры надпочечников при резкой отмене кортикостероидов.

Феномен “отрицательного последействия”

Усугубление симптомов заболевания, следующее после положи­тельной фазы лечебного действия препарата (пролонгированных нит­ратов, ингаляционных бета-агонистов). Может наблюдаться при од­нократном приеме лекарства.

Парадоксальный эффект

Обострение симптомов заболевания, по поводу которого назна­чено лечение. Примером может быть проаритмогенное действие ан­тиаритмических средств.

Феномен лекарственной зависимости

Проявляется ухудшением психического и физического состояния больного при отмене препарата, наиболее актуален для психотропных средств, наркотиков и алкоголя. Для профилактики его возник­новения потенциально опасные средства следует назначать по вес­ким показаниям и максимально короткими курсами.

Некоторые принципы рациональной фармакотерапии

1. Число используемых препаратов следует ограничить до минимально необходимого, нежелательно одновременное назначение более трех лекарств амбулаторно.

2. При комбинировании лекарств-синергистов дозу каждого из них уменьшают в 1,5-2 раза.

3. Желательно максимально упростить режим приема лекарств, отдавая предпочтение препаратам длительного действия.

4. При необходимости длительной терапии следует принять в рас­чет соотношение “стоимость - эффективность” лекарств и финансо­вые возможности пациента.

5. Необходимо проинформировать пациента о целях и длительности лечения, ожидаемых результатах, принципе действия назначаемых лекарств, предупредить о возможных побочных эффектах и их распоз­навании. взаимодействии препаратов с алкоголем, влиянии на вожде­ние автомобиля и т. д. Подробно следует обсудить (и записать!) режим приема препаратов, указать время и способ приема лекарства, действия пациента при вынужденном или случайном пропуске приема.

6. Следует стремиться к тому, чтобы заданный терапевтический эффект обеспечивался наименьшей действующей дозой лекарства.

7. Тактика дозирования (постепенное наращивание дозы. ударная с переходом на поддерживающие дозы, стабильная поддержива­ющая доза, постепенное уменьшение дозы и др.) зависит от специфи­ки используемого препарата и клинической ситуации.

8. При коррекции дозы не рекомендуется увеличивать ее более, чем на 50% от исходной.

9. Адекватная оценка результатов коррекции дозы возможна не ранее, чем через 4 периода полувыведения препарата при условии регулярного приема (необходимо также внести поправку на сроки развития фармакологического эффекта).

10. Отмена некоторых лекарств должна выполняться постепенно (кортикостероиды, бета-адреноблокаторы, клофеллип, Н2-блокаторы). Необходимо предупредить об этом больного.

11. Необходимо сформировать у больного высокую привержен­ность к назначенному лечению.

12. При отсутствии ожидаемого эффекта следует проанализировать возможныe причины.

Причины неэффективности лекарственной терапии

1. Неверно установленный диагноз.

2. Неадекватиый выбор лекарственного препарата (препаратов).

3. Нерациональный или трудно выполнимым режим приема пре­паратов (слишком частый прием, большое количество лекарств, не­удобные лекарственные формы, высокая стоимость лечения и т. д.).

4. Неблагоприятное взаимодействие лекарств; нерациональное сочетание или антагонизм с другими лекарствами, используемыми одновременно для других целей.

5. Недостаточные дозы лекарств.

6. Heгaтивное влияние сопутствующей патологии.

7. Феномены, развивающиеся при длительном приеме лекарств:

развитие толерантности (эффект “ускользания”), выраженный фено­мен “последействия”, синдром “отмены” и др.

8. Низкая приверженность больного к лечению (нерегуляр­ный прием лекарств, преждевременное прекращение лечения, отказ от него, слабоумие и психические отклонения, аггравация к симуляция).

Пути повышения приверженности больного к назначенному лечению

Низкая приверженность нацистов к проводимому лечению одна из важнейших причин неэффективности или недостаточной эффективности медикаментозной терапии различных хронических заболеваний.

Способы, с помощью которых можно улучшить ситуацию.

·  Выясните отношение больного к проводимому лечению.

·  Установите четкую цель и перспективы лечения.

·  При необходимости длительного или пожизненного лечения доведите до сознания больного важность продолжительной терапии, ее безопасность и преимущества.