Клиническая фармакология и фармакотерапия внутренних болезней (стр. 37 )

Диастолическая дисфункция проявляется нарушением расслабле­ния желудочков. Она развивается вследствие снижения эластичнос­ти миокарда при кардиосклерозе, выраженной гипертрофии, утол­щении эндокарда. При острой ишемии миокарда благодаря увели­чению содержания в цитоплазме кальция из-за уменьшения его об­ратного поступления в эндоплазматический ретикулум нарушается диастолическая диссоциация актина и миозина.

В ответ на перегрузку сердца объемом, давлением или при первич­ном поражении миокарда (кардиосклероз), включаются компенсаторные механизмы. Главный из них - активация локальных (миокардиальных) нейрогуморальных систем, стимулирующих развитие тахикардии, гипертрофии и умеренной дилатации сердца. В дальнейшем гипер­трофия миокарда приводит к повышению его диастолической ригид­ности, дилатация сердца приобретает чрезмерный характер и приводит к систолической дисфункции. Упорная тахикардия резко повышает энер­гетические затраты сердца и ограничивает толерантность к нагрузкам. В итоге прогрессирует падение сердечного выброса, что ведет к сниже­нию перфузии органов и тканей (прежде всего ночек).

Активация нейрогуморальных систем - повышенное высвобож­дение норадреналина, ангиотензина II, альдостерона и антидиуретического гормона - вызывает периферическую вазоконстрикцию, способствует задержке соли и воды, позволяя дилатированному сер­дцу функционировать в оптимальном диапазоне кривой Старлинга. Эти адаптационные процессы временно обеспечивают гемодинамическую компенсацию при сниженном сердечном выбросе, однако со временем наступает их декомпенсация. При резкой дилатации лево­го желудочка или резком подъеме диастолического давления в его полости комненсаторный механизм Франка-Старлинга перестает действовать и дальнейший рост диастолического объема или давле­ния вызывает уже уменьшение ударного объема.

Повышение системного сосудистого сопротивления ведет к еще большей нагрузке на миокард, а задержка жидкости к легочному и периферическому застою. Это усугубляет дефекты тканевого кровотока и еще более активирует нейрогуморальные системы, поддержи­вая "порочный круг".

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

1. Устранить, или уменьшить действие причинного фактора.

2. Обеспечить адекватное кровоснабжение органов и тканей.

3. Создать сердцу благоприятные гемодинамические и метаболические условия для работы и компенсации нарушенных функций.

4. Подавить нежелательные компенсаторные эффекты нейрогуморальных систем.

5. Предупредить возможные осложнения, в том числе, вызванные самим лечением.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

1. Лечение предполагает два основных патогенетических направ­ления: разгрузка сердца (объемная, гемодинамическая, нейрогуморальная) и инотропная стимуляция.

2. При проведении комплексной терапии СН важно учитывать основной механизм ее развития у данного пациента: преимущественное на рушение систолической или диастолической функции миокарда.

3. Важнейшим фактором, определяющим выживаемость больных СН, является непрерывная длительная терапия под строгим врачеб­ным контролем.

4. Эффективность терапии определятся не только клинической картиной, но продолжительностью жизни больных, уровнем летальности, частотой повторных госпитализаций и инфарктов миокарда.

Рациональная терапия СН базируется на анализе клинических проявлений этого состояния, послуживших основой используемых классификаций. В 1935 г. на XII съезде терапевтов и предложили выделение трех стадий СН. Первая стадия - скрытая, во II стадии признаки СН наблюдаются в состоянии покоя, III стадия (дистрофическая) характеризуется, кроме того, нео­братимыми дистрофическими изменениями органов и тканей.

В последние годы широкое распространение получила классифи­кация СН по функциональным классам (ФК), предложенная Нью-Йоркской ассоциацией сердца.

I ФК - одышка, приступы стенокардии, сердцебиение, усталость появляются только при большой физической нагрузке (например, подъем по лестнице на 3-й этаж):

II ФК - симптомы СН появляются уже при умеренной физической нагрузке (подъем по лестнице на один этаж или быстрая ходьба по ровному месту), небольшие ограничения физической активности.

III ФК симптомы СН возникают даже при незначительной физической нагрузке (обычная ходьба по ровному месту), выраженные ограничения физической активности.

IV ФК симптомы СН присутствуют в покое и при любой физической активности усиливаются.

Понятие "функционального класса" сердечной недостаточности динамично и под влиянием адекватной терапии возможно его изме­нение в лучшую сторону.

КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СРЕДСТВ ЛЕЧЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Классификация средств лечения сердечной недостаточности

Средства, применяемые для лечения СН можно подразделить на 4 группы:

1. Обладающие положительным инотропным действием (сердеч­ные гликозиды, ингибиторы фосфодиэстеразы, антагонисты допаминергических рецепторов, кальциевые сенситизаторы).

2. Уменьшающие нагрузку на миокард (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II, диуретики, вазодилататоры).

3. Подавляющие нарушения нейрогуморальной регуляции (бета-адреноблокаторы, в том числе с одновременной способностью к бло­каде альфа-адренорецепторов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента).

4. Улучшающие метаболизм миокарда (фосфокреатин, антиоксиданты, соединения с анаболическим действием).

Диуретики

петлевые: Фуросемид, Этакриповая кислота, Буметанид, Пиретанид, Торсемид;

- действующие на проксимальный каналец:

- осмотические диуретики - Манитол, Карбамид, Изосорбит, Ка­лия ацетат

- ингибиторы карбоангидразы - Ацетазоламид, Этоксзоламид.

- действующие на начальную часть дистального канальца:

- тиазидные сульфонамиды - Гидрохлортиазид, Политиазид, Циклопентиазид,

- нетиазидные сульфонамиды - Клопамид, Хлорталидон, Иидапамид, Ксипамид.

- действующие на конечную часть дистального канальца:

- конкурентные антагонисты альдостерона - Спиронолактон, Kaпpeoнam калия;

- блокаторы транспорта Na - Триамтерен, Амилорид.

растительные диуретики: Толокнянки лист, Березы почки, Брусники лист, Хвоща полевого трава, Можжевельника плоды. Василька синего трава.

комбинированные диуретики; Триампур, Модуретик.

Диуретики занимают важное место в лечении СН. Увеличивая ди­урез, они снижают объем циркулирующей крови и, соответственно, венозный возврат крови к сердцу (преднагрузку), что уменьшает за­стойные явления во внутренних органах и периферические отеки. Эф­фективность их действия зависит от того, на какой отдел нефрона они воздействуют. Наиболее мощными диуретиками являются фуросемид и урегит, так как действуют на всем протяжении петли Генле, где происходит основная реабсорбция натрия. Менее выражен эффект тиазидовых диуретиков, оказывающих свое действие лишь в кортикальном сегменте петли Генле. Антагонисты альдостерона об­ладают слабо диуретической активностью, однако в отличие от дру­гих диуретиков они задерживают калий в организме, их эффектив­ность повышается при вторичном гиперальдостеронизме.

Днуретики, реально используемые при лечении СН, обладают ря­дом особенностей.

Тиазидные и тиазидоподобные обладают более умеренным, чем у петлевых диуретиков, диуретическим и натрийуретическим эффек­том, неэффективны при почечной недостаточности, усиление диуре­тического эффекта при увеличении их дозы происходит в очень ог­раниченном диапазоне (для гидрохлортиазида - 25-100 мг).

Петлевые имеют мощное диуретическое действие, которое дополня­ется венозной вазодилатацией, высокую эффективность при почечной недостаточности, выраженную зависимость эффекта от дозы (фуросемид при хронической почечной недостаточности вводят до 2000 мг/сут);

Калийсберегающие диуретики (относительно слабые) эффектив­ны при первичном и вторичном альдостеронизме. Они способны выз­вать гиперкалиемию, поэтому чаще используются в комбинации с другими препаратами.

Гидрохлортиазид (гипотиазид, дихлотиизид, нефрикс, эзидрекс)

Применяют внутрь по 25-200 мг/сут, поддерживающая доза 12,5-50 мг 1 раз в день утром, можно 1-3 раза в неделю. Начало действия - через 2 ч, его пик - через 4 ч, длительность диуретического действия - около 10-12 ч.

Клопимид (бринальдикс)

В отличие от тиазидных и других тиазидоподобных диуретиков повышает венозный тонус (показан больным с ортостатическими ре­акциями). Применяется в дозах 10-40 мг утром, поддерживающая доза 10-20 мг раз в день или через день. Начало действия через - 1-3 ч, его длительность - 8-20 ч.

Фуросемид (лазикс)

Вызывает быстрый, мощный, но непродолжительный диуретичес­кий эффект. Обладает достаточно выраженным синдромом отмены.

Усиливает диурез фосфатов. кальция и магния, не влияя на скорость клубочковой фильтрации, увеличивает экскрецию бикарбонатов повышает pН мочи. Показан при почечной недостаточности. Пре­парат назначают внутрь по 20-240 мг/сут. Действие его начинается через 1 ч и продолжается 4-6 ч. При в/в введении эффект наступает через 10-15 мни и продолжается 2-3 ч.

Этакриновая кислота (урегит)

Несколько менее активна, чем фуросемид, в остальном препараты сходны. Назначается по 50-200 мг/сут. Начало действия - через 30 мин, максимальное действие при приеме внутрь наступает через 2 ч и про­должается около 4-6 ч. При в/в введении диуретический эффект на­ступает через 15 мин и продолжается 2-3 ч.

Фуросемид и этакриновая кислота, введенные внутривенно, сни­жают давление в легочной артерии и давление наполнения левого желудочка, вызывают вено - и артериолодилатацию, с чем и связано улучшение сократительной способности миокарда. Препараты вли­яют на разные звенья реабсорбции натрия (фуросемид оказывает до­полнительный эффект на проксимальный отдел канальцев), поэто­му их можно назначать одновременно или заменять один другим при снижении диуретического эффекта. Биотрасформация обоих препа­ратов нарушается при циррозе печени.

Побочные эффекты петлевых диуретиков: гипохлоремический ал­калоз, гипокалиемия, гиперурикемия, гипергликемия, потенцирова­ние токсических эффектов при совместном применении с антибио­тиками (цефалоспоринами, аминогликозидами).